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下腔静脉滤器(IVGF)联合手术取栓治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)
作者:罗世官[1] 
单位:百色右江民族医学院附属医院[1]  
文章号:W101468  
2014/8/17 17:10:16    
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【摘要】目的 探讨下腔静脉滤器(IVGF)联合手术取栓治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月至2013年3月我院采用IVGF联合手术取栓治疗的49例DVT患者临床资料。结果 49例患者均一次性成功植入Cordis Trapease滤器,无明显并发症发生,出院时进行疗效评价总有效率为97.95%(48/49);随访时间6~12个月,随访期间无肺动脉栓塞及严重出血性疾病等疾病发生。结论 IVGF联合手术取栓治疗DVT疗效确切、安全可行。

【摘要】目的 探讨下腔静脉滤器(IVGF)联合手术取栓治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月至2013年3月我院采用IVGF联合手术取栓治疗的49例DVT患者临床资料。结果 49例患者均一次性成功植入Cordis Trapease滤器,无明显并发症发生,出院时进行疗效评价总有效率为97.95%(48/49);随访时间6~12个月,随访期间无肺动脉栓塞及严重出血性疾病等疾病发生。结论 IVGF联合手术取栓治疗DVT疗效确切、安全可行。

【关键词】下肢深静脉血栓;下腔静脉滤器;股静脉取栓

    下肢深静脉血栓形成( deep venous thrombosis,DVT) 是一种临床常见的外周血管性疾病,如不及时溶栓治疗很容易引起下肢深静脉血栓后综合征(PTS)和肺动脉栓塞(PE),尤其是PE具有很高的死亡率,资料报道有60%~85%的PE是由DVT所引起,而DVT并发PE时死亡率达到31%~41%。因此需对DVT进行及时有效的治疗,但目前对于溶栓治疗的方法仍存在较大争议,以往的单纯抗凝、溶栓及手术取栓效果及安全性都不能令人满意。我们于2011年1月至2013年3月采用置入下腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVGF)联合手术取栓治疗DVT,疗效令人满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组下肢 DVT 患者共49例,男性 21例,女性28例;年龄 25~76岁,平均(51.6±8.3)例;病程5h~28d,平均(7.2±1.3)d,其中<2周36例,≥2周13例;其中发生在骨折术后31例、妇产科术后7例、肿瘤化疗或根治术后5例、原因不明6例。临床主要表现为不同程度患肢肿胀、胀痛,站立和活动时加剧、活动受限,肌肉张力、皮温明显较高。所有病例均经彩色多普勒超声、下肢静脉顺兴造影证实,有继发PE症状者行心脏彩色多普勒超声及CT肺动脉造影(CTPA)检查。DVT发生在左下肢37例,右下肢12例;中央型血栓(髂-股静脉)32例,混合型血栓(髂-股静脉及其远端静脉)17例。

1.2 手术方法

1.2.1 IVCF植入 采用Seldinger技术经健侧股静脉穿刺、插入管鞘,送入5F猪尾造影管行血管造影,了解和明确肾静脉开口位置及髂静脉和下腔静脉内通畅情况、有无血栓或畸形形成,并测量下腔静脉管径宽度。经交换导丝送入滤器置入鞘,将Cordis Trapease滤器放置于肾静脉开口下1.0~2.0vm处,缓慢外撤鞘管至滤器完全释放。完成后再次经置入鞘行血管造影确认滤器位置及张开形态满意。

1.2.2 股静脉切口取栓 成功植入滤器后,行患侧股静脉切开取栓术。持续硬膜外或腰硬联合麻醉下纵形切开一长约7.0~8.0cm的患侧腹股沟静脉处切开,逐层解剖并显露、游离出股骨静脉,用硅胶管套扎股静脉阻断两侧以控制出血,纵形切口股静脉前壁,对切口近心端插入Fogarty球囊导管取出静脉血栓,远心端血栓可用小腿至大腿循序挤压法取出。对髂静脉狭窄或闭塞者经导丝置入球囊扩张管反复1~3 次扩张(PTA),如狭窄严重或有弹性回缩且行PTA效果不理想者植入血管内支架。用缝线连续外翻缝合股静脉切口。

1.2.3 术后处理 所有病例均使用瑞替普酶(r-PA)10MU溶于100ml 生理盐水,尽量经深静脉输入,隔12小时再使用同剂量瑞替普酶。低分子肝素钠5000U皮下注射,每12h一次,连用5~7d。同时辅以低分子右旋糖酐、丹参、七叶皂苷等活血消肿药物静脉滴注。出院后口服华法林6~12 个月。

1.3 疗效判断标准 治愈:患肢周径、张力、活动度基本正常,治疗前后肢体周径差<1cm,彩超示患肢静脉血流全部或基本恢复;好转:患肢周径、张力、活动度接近正常或明显改善,治疗前后肢体1cm<周径差<2cm,彩超示患肢静脉血流部分恢复;无效:患肢周径、张力、活动度无明显改善,治疗前后肢体周径差>2cm,彩超示患肢静脉血流无恢复。

2 结果365医学网 转载请注明
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    本组49例均一次性成功植入Cordis Trapease滤器,未发生滤器偏斜、移位、脱落及下腔静脉损伤等并发症。术后经抗凝、溶栓治疗后患肢肿胀、疼痛均明显减轻或消失。住院期间无消化道或其他器官出血现象发生,出院时进行疗效评价,其中治愈26例,好转22例,无效1例,总有效率为97.95%。术后随访时间6~12个月,随访期间无1例发生PE及严重出血性疾病,1例患者术后10个月时因擅自停用华法林后再次发生DVT,经再次瑞替普酶溶栓治疗后治愈。

3 讨论

    下肢DVT主要发生于外科手术术中或术后病人,与血管内膜损伤、血粘度升高及血流速度缓慢等有关,其最大危害是较大的股静脉血栓脱落后顺行至肺动脉引起PE,可导致患者呼吸困难甚至猝死,特别是急性下肢DVT者在溶栓过程中血栓脱落可能性更大。据统计肺动脉栓子中90%~95%来自DVT,下肢DVT治疗目的是阻止血栓延伸、预防血栓脱落及维持静脉瓣功能,IVCF是目前有效拦截血栓、预防或减少PE发生的机械性方法,研究报道行IVCF植入术后,由DVT血栓脱落导致的PE发生率可从60%~70%下降到0.9%~5%,且致死性PE也显著降低。以往预防急性DVT切开取栓术中血栓脱落的方法是经健侧股静脉置入Fogarty导管后充盈球囊来拦截脱落的血栓移行至肺动脉主干,这种方式具有一定盲目性,而在术前植入IVCF可减少健侧股静脉损伤,并有效拦截血栓移行。本组49例患者在行切开取栓术前均先置入IVCF,住院及随访期间均未发生PE,效果明显,表明IVCF置入后对下肢DVT患者行切开手术取栓患者PE的发生具有确切的预防作用。

    目前对于下肢DVT患者是否应行切开手术取栓以及手术时机仍存在争议。国外有学者认为对于急性血栓(病程<10d)、股青肿、下腔静脉或髂股段血栓、持续向上扩张血栓、妊娠相关性血栓等病人均应行切开手术取栓治疗;郑江华等认为除股青肿和股白肿需手术取栓外,应倾向于溶栓治疗,理由是手术取栓后容易发生血管壁炎症和血流缓慢,血栓形成的复发率较高,而且取栓术中容易损伤静脉瓣膜;也有学者认为无论是中央型还是混合型,只要DVT病程不超过10d,均应行手术取出全部或大部分血栓,为后续抗凝、溶栓治疗效果打下良好基础。有学者认为下肢DVT手术时间越早手术效果越好,病程<7d者均可行切开手术取栓,楼新江等报道病程<10d者术中取栓相当满意,可完全取出整个下肢静脉系统中的血栓,术后肿胀迅速消退,但病程>10d者静脉壁增厚明显,血栓与静脉壁粘附较为紧密,增大了取栓难度,尤其是远侧股静脉瓣膜窦内的血栓。本研究中中央型血栓32例、混合型血栓17例,病程(7.2±1.3)d,多数病例病程在2周内,均采取了患侧股静脉切开取栓术治疗,无术中、术后明显并发症发生。我们认为下肢DVT的治疗应该是一个综合治疗过程,不能寄希望于单纯依靠切开取栓术,应结合抗凝、溶栓、消肿等措施来取得良好疗效,提高患者预后,减少远期并发症。

    综述所述,IVCF置入术操作简捷、疗效肯定,对预防下肢DVT导致的PE具有良好效果,在切开取栓术前置入IVCF有效拦截血栓移行至肺动脉主干,提高了手术的安全性。因此置入IVGF联合手术切开取栓是治疗下肢DVT理想、安全可行的方法,同时抗凝、溶栓、消肿等措施在下肢DVT患者的治疗中也是不可或缺的组成部分。随着新型溶栓药物的应用,以瑞替普酶为代表的第三代溶栓药发挥着越来越显著的作用!

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作者简介
罗世官
单位:百色右江民族医学院附属医院
简介: 罗世官,百色右江民族医学院附属医院心胸血管外科副教授,熟练掌握临床外科疾病的诊治,从事心胸血
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