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腋静脉穿刺技术和意义
作者:郑良荣[1] 
单位:浙江大学医学院附属第一医院[1]  
文章号:W115093  
2016/9/18 14:33:20    
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     成功的血管穿刺是完成永久心脏起搏器植入术、射频消融术、心内电生理检查的基本步骤,永久起搏器植入的路径主要为锁骨下静脉、头静脉及腋静脉,极少数患者需要切开寻找头静脉或特殊情况下颈内静脉。锁骨下静脉途径方法简便、快速、应用广泛,起搏器植入术中大约60%-75%左右通过锁骨下静脉穿刺途径。

     成功的血管穿刺是完成永久心脏起搏器植入术、射频消融术、心内电生理检查的基本步骤,永久起搏器植入的路径主要为锁骨下静脉、头静脉及腋静脉,极少数患者需要切开寻找头静脉或特殊情况下颈内静脉。锁骨下静脉途径方法简便、快速、应用广泛,起搏器植入术中大约60%-75%左右通过锁骨下静脉穿刺途径。

一、为什么选腋静脉径路

     腋静脉穿刺技术从1987年开始应用到临床以来,因其可避免气胸和锁骨下挤压综合征等并发症,现逐渐受到电生理医生的关注,特别是随着起搏技术的广泛开展,双腔、三腔起搏器及埋藏式心脏转复除颤器(ICD)置入量越来越大,通过锁骨下静脉的电极也越多,双极电极粗而且硬,这些都是增加锁骨下挤压综合征发生的因素,腋静脉穿刺导线植入途径是解决锁骨下挤压综合征的有效方法。其优点有:

1.    位置相对固定,成功率高

2.    误穿动脉时容易压迫止血

3.    穿刺进入胸腔的可能性较低

4.    避免锁骨下挤压综合征

二、腋静脉解剖

腋静脉是锁骨下静脉向外的延续,在锁骨内侧称为锁骨下静脉,出锁骨称为腋静脉,腋静脉全程均在锁骨下方的胸廓外经过,通常在大圆肌下缘处,由肱静脉内侧支延续而成,经腋腔至第一肋外侧缘处移行于锁骨下静脉(图1)。根据其走行,以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段:大圆肌腱下缘至胸小肌下缘为第一段,其内侧为正中神经内侧根,外侧为正中神经外侧根,前方为胸肌筋膜深层,后方为腋动脉;胸小肌上、下缘之间为第二段,其内侧为第二肋及第二肋间隙,外侧为臂丛外侧束,前方为胸小肌,后方为臂丛内侧束;胸小肌上缘及第一肋外侧缘为第三段,其内侧为第一肋间隙,外侧为腋动脉,前方为锁胸筋膜,后方为第一肋间隙外侧部,腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开。从上述解剖特点可以看出,腋静脉行走于胸廓外,穿刺不易伤及胸膜,减少了气胸的发生率,虽然在第一段和第二段穿刺时如果穿到动脉可以直接压迫止血,但从它的解剖结构可以得知,伴行的正中神经、尺神经、挠神经以及臂丛的内外侧束可能在穿刺的过程中受到损伤,且腋静脉和腋动脉在远端伴行的比较紧,易误穿动脉,腋静脉的变异也多出现在第一段和第二段。 对于腋静脉的第三段,它仍然在胸廓外,因而穿刺不易造成气胸,位置固定,这一段动静脉之间有前斜角肌隔开,动静脉之间的距离10~15mm,穿到动脉的机会减少,无伴行的神经,外径的尺寸大,第三段表面只有胸大肌的筋膜,没有胸小肌,因而比较表浅,因此腋静脉第三段应该是理想的穿刺点。

图1. 腋静脉解剖位置示意图

表1. 腋静脉解剖关系

三、腋静脉穿刺方法

     包括盲穿法,X线透视引导法,静脉造影引导法,超声引导法等

 1993年Magney等提出体表定位穿刺(图2):

①先取两条线:一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A线),一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B线);两个点分别是A线的内、中1/3交点(C点)和B线的外中1/3交点(D点);

② 取D点为穿刺点,针尖指向C点,与皮肤成30-45°,在X线引导下,在C点处刺入静脉,此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处,深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。

优点:不需要特殊设备,患者和操作者不需暴露于X线,无需造影剂。

缺点:体表定位仍不明确,解剖变异存在,成功率相对不高。

图1. Magney穿刺方法

    Byrd透视穿刺法:Byrd在1993年提出在透视下应用18号针指向第一肋的中部, 针垂直于第一肋, 向外行直至穿到腋静脉, 抽出静脉血可以证实, 报道了213例应用该方法穿刺腋静脉, 均获成功, 且无气胸出现。国内万征等也从1998年开始应用此方法穿刺腋静脉。

    Belott 盲穿法:Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋静脉盲穿法。该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约2cm的切口, 在胸三角沟内侧1~2cm处进针穿刺,  如未能进入静脉, 则在透视下找到第一肋, 针头指向第一肋, 由内向外不断进针直至进入静脉。

    胸三角内侧尖地位穿刺法:有国内王龙主任提出,拇指确定胸三角内侧尖,在内侧尖下,内侧缘3cm处,针尖朝向内侧尖,与皮肤呈30-45度,用局麻针边打麻药边试穿,出静脉血后确定方向,沿确定的方位进穿刺针。

   “平穿法”:由徐耕主任提出,类似于锁穿,但进静脉的穿刺点根偏外,沿肌间沟内侧0.5cm斜切口,制作囊袋;穿刺针在切口中部稍外侧进针;针尖朝向锁骨与第一前肋外交点下方;穿刺针与皮肤呈<15度进针;穿刺针触及第一肋骨回退,重复进针;静脉造影备选。

    改良的腋静脉内段盲穿法:以锁骨中内1/3作为内缘,锁骨中线作为外缘,通过锁骨为骨性标志定位,在预计进血管点下外侧3-5cm处为体表穿刺进针点,由外向内、下向上穿刺,直到成功。由黄伟剑主任提出。

    静脉造影法:可显示靶静脉走形情况及解剖形态,有利于静脉穿刺,但存在造影剂过敏和肾损害的风险。

    超声:优点:实时,准确,持续引导穿刺过程,同时可见靶静脉周围神经血管等结构,避免穿刺相关损伤。缺点:需要昂贵设备以及相关技术;超声探头可能影响穿刺针操作,原有或已植入导线形成的超声伪影导致靶静脉显示不全。

    研究显示静脉造影指导穿刺成功率高于盲穿法。

    每个中心和术者都有各自的腋静脉穿刺经验和方法,但应该说是大同小异。

我们中心方法:首先腋静脉造影(备用),由喙突向胸三角沟作垂线,向交后继续延伸0.5-1.5cm,作为穿刺皮肤进针点,与皮肤成30-50度,朝锁骨中外1/3交界点方向穿刺,这种方法通常穿在腋静脉的第二段远端或第三段的近端(图2、图3)。如不成功,在造影指导下穿刺,如仍不成功改用Belott 盲穿法。

图2. 穿刺点定位和穿刺方向示意图

图3. 不同的穿刺点、方向、角度决定了穿刺到不同的静脉段

小结:

1.   腋静脉穿刺有不同的方法,但大同小异,为“改良”

2.   腋静脉造影有助于提高成功率,不要一味追求盲穿

3.   因患者体型、胖瘦不同,穿刺的角度和深度会细微的区别

4.   不要固守一种“手法”

5.   导丝、超声指导不失为一种有效的方法

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作者简介
郑良荣
单位:浙江大学医学院附属第一医院
简介:  主任医师,博士生导师,浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任,房颤中心主任,浙江省医学重点学科支
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