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大病历枯燥重复,为什么还要写?
作者:张学民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W116994  
2017/1/14 19:00:20    
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最近一起某医院医患纠纷在微信朋友圈里热传,一个患者在某大医院接受腹腔镜胆囊切除手术,术后出现脓毒血症并多器官衰竭,最终不治。此后患者家属发现病历中存在许多错误,包括手术日期,两次手术的诊断等等,病史中也有多处被指不真实,由此家属指责医院篡改病历。作为一个外科医生,我能理解这种事情的前因后果,估计是医生太忙,没有及时记录病历,但没想到这么一个简单常规的手术,患者会发生严重并发症,最终去世。估计是患者去世后家属要求封存病历,住院医赶紧完成病历,上交封存,慌乱之中,一些地方拷贝出现错误。

最近一起某医院医患纠纷在微信朋友圈里热传,一个患者在某大医院接受腹腔镜胆囊切除手术,术后出现脓毒血症并多器官衰竭,最终不治。此后患者家属发现病历中存在许多错误,包括手术日期,两次手术的诊断等等,病史中也有多处被指不真实,由此家属指责医院篡改病历。

作为一个外科医生,我能理解这种事情的前因后果,估计是医生太忙,没有及时记录病历,但没想到这么一个简单常规的手术,患者会发生严重并发症,最终去世。估计是患者去世后家属要求封存病历,住院医赶紧完成病历,上交封存,慌乱之中,一些地方拷贝出现错误。

这里有医院要求各科室工作量逐年递增的现实压力,也有现在一些临床医生忽视临床基本技能训练,追求科研论文的社会现实。

临床医生都知道,每个患者住院都要完成一份大病历,其中包括现病史、既往史、个人史、家族史、月经婚育史等等,还要从头到脚记录各种体征的查体,以及专业查体,辅助检查,之后是诊断;还要写诊疗计划(包括诊断和鉴别诊断)和首次病程,上级医师查房记录。在电脑普及之前,所有这些都要手写。接诊一个住院患者,到完成病历,一般需要2小时。一些老病号,浑身是病,病历就像一个短篇小说。这些年,外科病人周转快,住院医师写病历的压力大增,要按时完成病历,还要每天查房、换药、上手术、记病程、和家属谈话……基本上天天都要加班。问题是患者的大病历体检项目绝大多数都是阴性的,但按病历管理的要求不能省略,以致每天大量时间浪费在简单重复、没人看的病案文字的书写。现在一些医院推出电子化办公,病历可以用电脑输入,一般只要“复制”、“粘贴”就可以了,住院医的负担大大减轻,可以将更多时间投入学习和科研。但一些马大哈不假思索的粘贴,出现许多错误,甚至连患者性别都写错。

一直想跟各位住院医说:不要忽视病历的书写

现在病历都是机器打印的,各位住院医的负担已经大大减轻了,我在北大医院做住院医的时候都是手写病历,从病史采集到完成大病历,诊疗计划和首次病程一般要2小时,基本上每天都是加班到910点钟。刚开始写病历,还要对着教科书,发现有症状病史忘了问就回床旁问一下。当时老师要求也严,同一页纸上修改不能超过两个字。后来类似的病例多了,查体也会快一点,但心肺腹查体是一定亲手做的。而且写病历的时候是要看老师在门诊的病历的。网上这家医院这病例,门诊病例和住院病例有不一致的情况,很可能是两种原因:1.门诊问的不详细。2.病房写病历的住院医根本没看门诊病历。希望我们的住院医引以为戒,我们不说什么责任心之类的,就说大家别因为疏漏导致医疗差错或纠纷,不要在上法庭的时候因为病历错误导致输官司。我科曾有一个患者主动脉支架后截瘫,上法庭,截瘫没判我们,却因为患者左肘关节不能完全伸直判医院有责任。而此例术中穿刺肱动脉的时候就发现肘关节不能伸直,但病历却记录各关节活动无受限。其他类似情况其实也有很多,比如,患者肚皮上赫然一个瘢痕,病历中却没有手术史;明明缺俩手指,病史中却没有外伤史。

大病历看似无用,其实是通过不断的重复,帮大家养成一个有条理的临床工作习惯,完整做下来,养成习惯,就可以最大限度避免疏漏。各位住院医,你们的工作看似简单枯燥,却是临床诊疗和医疗安全的基础,所以请各位认真对待病历问题

 

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作者简介
张学民
单位:北京大学人民医院
简介:张学民,男,外科临床博士,1988年到1995年就读于北京医科大学,师从严仲瑜教授和李通教授等著名普
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