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药物洗脱球囊:争议,现状与展望
作者:杨伟宪[1] 乔树宾[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W119473  
2017/4/25 17:51:54    
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  从上个世纪七十年代到今天,冠脉介入治疗技术得到了蓬勃迅猛发展。从最初的经皮球囊扩张成形术(POBA),到金属裸支架(BMS)的植入,到药物洗脱支架(DES)的应用,给患者带来了巨大的获益。然而,新问题也应运而生。尽管DES显著降低了支架内再狭窄的发生率,但其自身的再狭窄仍无法避免,而且治疗更加困难。此外DES导致的血管内皮愈合延迟,支架晚期贴壁不良,支架内血栓,以及新发动脉粥样硬化,都成为了影响临床预后的新问题。

  从上个世纪七十年代到今天,冠脉介入治疗技术得到了蓬勃迅猛发展。从最初的经皮球囊扩张成形术(POBA),到金属裸支架(BMS)的植入,到药物洗脱支架(DES)的应用,给患者带来了巨大的获益。然而,新问题也应运而生。尽管DES显著降低了支架内再狭窄的发生率,但其自身的再狭窄仍无法避免,而且治疗更加困难。此外DES导致的血管内皮愈合延迟,支架晚期贴壁不良,支架内血栓,以及新发动脉粥样硬化,都成为了影响临床预后的新问题。近些年来的新技术药物洗脱球囊,实现了既能治疗冠状动脉严重病变,改善冠脉供血和血管功能,又不在血管中留下永久性植入物,从而避免因支架植入引起的一系列问题,也为病变血管日后接受再治疗提供了可能性。365医学网 转载请注明
1 对药物洗脱球囊的争议365医学网 转载请注明
  药物洗脱球囊(Drug-Coated Balloon,DCB),是将以往的球囊成形技术与药物洗脱技术结合,将抑制细胞增生的药物附着在球囊表面,通过POBA技术完成对冠脉狭窄部位的扩张成形,在通过膨胀DCB,将球囊上的药物输送到病变局部血管壁内,达到抑制平滑肌增生的作用,防止再狭窄。然而,对这一技术,一直存在各种争议。365医学网 转载请注明
  首先,人们怀疑,短时间的球囊膨胀能否与持久支架植入的作用相似。因为支架植入毕竟是在POBA技术之后诞生的,其在很大程度上克服了球囊扩张后血管弹性回缩,发生夹层后的急性血管闭塞,以及机械损伤继发的血栓形成,和后期损伤修复产生的再狭窄。用DCB治疗冠脉病变,似乎又回到了介入治疗的早期,其疗效备受质疑。此外,尽管DCB可能将药物输送至血管局部病变部位,但是由于球囊表面和血管表面都会受到血流的冲刷,球囊膨胀时间又短,能否有足够量的药物送入血管壁,其作用又能否与DES植入后的持续药物作用相当,也被质疑。365医学网 转载请注明
2 药物球囊的现状365医学网 转载请注明
2.1 DCB产品问世
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  2003年德国的Scheller等[1]在JACC上首次发表了冠脉内注射碘普罗胺和紫杉醇混合液能够有效抑制支架内再狭窄的动物实验结果。由于碘普罗胺可以粘附在血管表面,该研究设计在80ml碘普罗胺-370对比剂中混合不同浓度的紫杉醇药物100μmol/l和200μmol/l,以碘普罗胺作为安慰剂对照,在猪冠脉内植入不锈钢材质支架时进行冠脉内注射,术后28天取出植入支架的冠脉进行病理学观察,发现含有紫杉醇的混合对比剂能有效抑制支架植入后的血管内膜增生,减少再狭窄,且作用强度呈药物剂量依赖性。这一研究结果为后来的DCB的技术平台提供了有力的证据支持。365医学网 转载请注明
  2004年,德国贝朗的药物球囊,SeQuent ®Please,完成了动物实验[2],2006年发表了首次应用于人体治疗支架内再狭窄的PACCOCATH-ISR研究[3],证实了SeQuent ®Please治疗支架再狭窄的效果显著优于普通球囊POBA,无疑对DCB治疗支架内再狭窄具有里程碑似的意义。365医学网 转载请注明
  SeQuent ®Please球囊采用涂层材料为PACCOCATH基质的专利技术,成功的将碘普罗胺与紫杉醇附着于球囊表面,载药量为3µg/mm²,在30秒的球囊膨胀时间内,球囊表面与血管壁内膜接触,约总剂量16%的紫杉醇可以进入血管壁,并足以达到抑制细胞增殖的作用。365医学网 转载请注明
  此后相继进行了一系列的临床研究,观察DCB的疗效,也有其他DCB产品相继问世。如DiorR球囊系统,采用了纳米多孔(nanoporous)技术直接将紫杉醇结合于球囊表面。由于紫杉醇的脂溶性,更容易进入血管内皮细胞,细胞培养表明平滑肌细胞与亲脂性紫杉醇化合物短暂的接触,即可保持长时间的抑制作用。因此目前的DCB多采用紫杉醇,如:In.Pact Falcon(Medtronic),Pantera Lux(Biotronic),Elutax(Aachen Resonance),Moxy(Lutonix/Bard)。而西罗莫司药物涂层球囊,通过一定压力将药物直接涂在球囊表面,由于该药物水溶性的特点,球囊表面需要更高的药物浓度,涂层时间更长,目前还未有上市产品。365医学网 转载请注明
2.2 临床应用365医学网 转载请注明
(1)治疗支架内再狭窄
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① BMS内再狭窄365医学网 转载请注明
  PACCOCATH ISR I和II研究[4]显示:治疗BMS内再狭窄,与普通球囊POBA比较,6个月时DCB组(SeQuent ®Please)晚期管腔丢失显著降低( 0.1±0.5 mm 比0.8±0.8 mm,P<0.01);再狭窄率(6%和49%)和MACE(11%和46%)显著降低;2年随访期间未发生支架内血栓事件,显示出良好的安全性和有效性。2011年公布的6年随访结果: DCB组较普通球囊组TLR显著降低(9.3%比38.9%,P<0.01);MACE显著降低2(7.8%比59.3%,P=0.002)。 365医学网 转载请注明
  2009年PEPCAD II研究[5]评价DCB(SeQuentPleaseTM)+BMS”与紫杉醇DES(TaxusTM,PES)减少BMS内再狭窄的作用。随访6个月发现,DCB组晚期管腔丢失(0.17±0.42mm比0.38±0.61mm,p=0.03)、再狭窄率(7%比 20%,p=0.06)均显著降低,两组TVR(6%比15%,p=0.15)相似。随访12个月,DCB组无事件累积生存率有优于DES组趋势,且MACE(包括心肌梗死、TVR和心源性死亡)发生率低于DES组(9%比22%,p=0.08)。365医学网 转载请注明
  PEPCAD Ⅲ[6]是前瞻性随机对照、多中心临床研究 ,比较DCB(SeQuent ®Please)与 Cypher (昔罗莫司洗脱支架)的疗效,2009年公布该研究未达到预期结果,节段内晚期管腔丢失DCB组与Cypher组分别为0.20mm和0.11mm(P=0.06);TLR在DCB组与Cypher组分别为 10.5%和4.7%。支架内血栓发生率在两组无显著差异。365医学网 转载请注明
  2013年公布的RIBS V研究[7]中比较了DCB(SeQuent ®Please)与新一代DES(EES)治疗BMS再狭窄的疗效,手术即刻和平均随访249天,EES组的最大管腔内径和残余狭窄程度均优于DCB,但随访时的再狭窄发生率两组没有显著性差异(4.7%比9.5%,P=0.22)。365医学网 转载请注明
  2010年ESC/EACTS指南就已经推荐DCB治疗BMS支架内再狭窄为IIa类适应症。365医学网 转载请注明
② DES内再狭窄365医学网 转载请注明
  2011年TCT公布的PEPCAD-DES研究[8]是一个随机、单盲、多中心研究,比较了DCB(SeQuent ®Please)和普通球囊治疗DES再狭窄的疗效。6个月随访结果显示,晚期管腔丢失DCB组明显优于普通球囊组,0.43±0.61mm比1.03±0.77mm,P<0.001。365医学网 转载请注明
  2012年TCT公布了ISAR-DESIRE 3的研究[9]结果。该研究比较了DCB(SeQuent ®Please),PES,普通球囊治疗DES内再狭窄的效果, 6-8月造影随访结果显示,再狭窄发生率DCB与PES组疗效相当(38.0%比37.4%),均优于普通球囊54.1%,P=0.007。 1年临床随访结果DCB安全性结果似乎更好,?

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作者简介
乔树宾
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  阜外医院冠心病诊治中心主任,冠心病2病区主任。主任医师、教授,博士生导师。国内学术兼职有中华心血
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