您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

Stanford B型主动脉夹层合并下肢缺血5例腔内治疗体会
作者:张理[1] 张尧鑫[1] 
单位:青海省心脑血管病专科医院[1]  
文章号:W138273  
2019/9/4 11:59:59    
文字大小:

  Stanford B型主动脉夹层为一种起病凶险,死亡率高的急性大动脉病变,当夹层病变累及髂、股动脉时可出现下肢凉麻痛、无脉等低灌注或灌注不良表现,尽快开通真腔恢复下肢供血,改善下肢灌注不良为治疗原则。本研究通过回顾性分析了我院5例合并下肢缺血的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料及治疗方法,旨在为此类患者的治疗提供经验借鉴。 1.临床资料   例1 患者男性,47岁, 以“反复头痛、头晕10年,胸闷2月 ”为主诉入院。

  Stanford B型主动脉夹层为一种起病凶险,死亡率高的急性大动脉病变,当夹层病变累及髂、股动脉时可出现下肢凉麻痛、无脉等低灌注或灌注不良表现,尽快开通真腔恢复下肢供血,改善下肢灌注不良为治疗原则。本研究通过回顾性分析了我院5例合并下肢缺血的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料及治疗方法,旨在为此类患者的治疗提供经验借鉴。


1.临床资料


  例1 患者男性,47岁, 以“反复头痛、头晕10年,胸闷2月 ”为主诉入院。查体:双下肢皮温低,足背动脉、腘动脉、股动脉搏动明显减弱+,入院后完善胸片不排除夹层,反复询问患者,无明显胸痛、腹痛、后背部疼痛,胸腹主动脉CTA明确诊断为Stanford B型夹层。在我科行“主动脉造影术”,术中见假腔瘤样扩张,真腔纤细,假腔大量血栓形成并机化,远端呈锐角夹角,支架无法通过且无法在真腔内打开。转为开胸行人工血管置换术。


  例2 患者53岁,男性,以“胸痛8小时、右下肢凉麻痛7小时”为主诉入院。高血压病史15年。主动脉CTA示:Stanford B型主动脉夹层动脉瘤,右肾及右侧髂动脉未显影。查体:右下肢皮温凉,右侧股、腘、胫前、胫后动脉未触及。鉴于患者缺血症状明显,病情发展迅速,我科急诊行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术。术后真腔开放,下肢血供恢复,缺血症状明显缓解。


  例3 患者男性,41岁, 以“突发胸背部剧痛、伴有右侧下肢及臀部麻木、无力5小时”为主诉入院。查体:右下肢皮温低,足背动脉、腘动脉、股动脉搏动弱。主动脉CTA示:Stanford B型主动脉夹层动脉瘤,右侧髂动脉血栓形成。入院后24小时内行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术,同时患侧髂动脉给予动脉导管取栓术。


  例4 患者49岁,男性,以“剧烈胸背部疼痛伴转移性腰腹部疼痛3天”为主诉入院,超声提示:腹主动脉夹层。查体:肠鸣音未闻及,右下肢皮温低,右下肢足背动脉、腘动脉、股动脉搏动减弱。主动脉CTA示:Stanford B型主动脉夹层动脉瘤累及右侧髂动脉。由于患者缺血症状较轻,因此选择度过急性期后给予主动脉夹层覆膜支架腔内修复术。


  例5患者男性,78,以“突发左下肢麻木6天”为主诉入院,发病后曾至外院就诊,经相关检查,诊断为髂动脉夹层,转至我院,入院后行CTA提示降主动脉、腹主动脉溃疡,查体:左下肢皮温低,足背动脉、腘动脉、股动脉搏动减弱。由于下肢缺血症状在入院时已完全缓解,肌酶等相关生化指标无明显异常,故观察一周后,选择先健一体式支架行髂动脉夹层覆膜支架腔内修复术,降主动脉溃疡暂观察。


2.讨论


  Stanford B型主动脉夹层合并下肢缺血的患者主诉常为突发胸腹背撕裂样疼痛,进行性出现下肢冰凉、麻木、无脉等下肢灌注不足表现。近年来的病例统计发现约12.7%的Stanford A 型夹层患者伴有下肢灌注不良[1],Stanford B型夹层患者合并下肢灌注不良占5%~12%[2],且下肢缺血易同时合并内脏或肾动脉等其他器官灌注不良,病死率明显提高[3]。


  主动脉夹层导致的下肢缺血主要原因为假腔压力升高,压迫真腔,使真腔狭窄甚至闭塞,导致远端灌注不良。其根本解决办法就是要降低假腔压力,促进假腔闭合,并且重新打开真腔。主动脉覆膜支架满足了这一要求,封闭近端破口减轻假腔压力同时,使膨胀性受压的真腔支撑起来,恢复远端灌注,并且对假腔形成压迫,促进假腔闭合[4]。据报道,肢体缺血3小时后骨骼肌细胞坏死即不可逆,6小时后完全坏死,对于超过此时限的患者,组织张力增高导致的血管压迫更加剧了这一进程[5]。


  主动脉夹层造成的分支动脉灌注不良分为以下两型:1.静力型,由于主动脉夹层累及分支动脉开口及其本身,假腔压迫或局部血肿形成,导致分支动脉本身的狭窄甚至闭塞。2.动力型,分支动脉本身未受累,撕裂的内膜片堵塞分支动脉开口,或分支动脉上游水平真腔受压远端血流受限,从而导致分支动脉缺血。[6]对于动力型下肢缺血的患者,真腔恢复血运后可解决下肢灌注问题。而对于静力型缺血,虽然近端真腔打开,但下肢动脉的局部狭窄因素仍未解除,因此在必要时需要行血管重建手术来重建下肢动脉血运。本组患者有三例为动力型缺血,在置入主动脉覆膜支架后,假腔入口血流阻断,真腔血运重建,下肢血供恢复,缺血症状明显缓解。一例为静力型,在真腔扩大后下肢缺血症状并未解除,同期行髂动脉取栓术,重建下肢血供。


  Svensson和Crawford等认为Stanford B型夹层合并分支血管阻塞时应急诊手术恢复夹层远端真腔供血。而Heinemann则报道以夹层隔膜开窗术治疗夹层合并急性脏器或肢体缺血33例,认为该术式对多数夹层导致的肾脏或下肢缺血是有效的[7]。因此患者是否能耐受手术及下肢缺血带来的双重打击,是决定患者先期或同期行患侧肢体血流重建手术的条件,需综合考虑。对于肢体严重缺血、严重超时限且合并其他脏器功能障碍患者,如果主动脉夹层血流动力学稳定时,可先期行患侧肢体转流及下肢筋膜切开减压术,以改善缺血肢体的循环及坏死组织的毒素吸收带来的脏器损伤,降低手术死亡率。


  综上所述,Stanford B型主动脉夹层患者一旦出现下肢缺血,血运重建不及时是覆膜支架手术后患肢缺血坏死和并发症发生率高的主要原因,治疗目标是要尽快恢复下肢血运重建,挽救肢体。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
张理
单位:青海省心脑血管病专科医院
简介:张理:主任医师 血管科主任 青海省血管病学科带头人。1989年毕业于西安医科大学,毕业后一直从事心血
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035