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Angiojet血栓清除系统在治疗重症肠系膜静脉血栓中的应用
作者:陈泉[1] 董方[1] 温世奇[1] 
单位:甘肃省人民医院[1]  
文章号:W138275  
2019/9/4 12:17:13    
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  肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis,MVT)指肠系膜上静脉和/或肠系膜下静脉内的血栓形成。可孤立存在,也可伴有门静脉或脾静脉内血栓的延伸或形成。肠系膜静脉血栓形成较门静脉血栓形成少见,但因为门静脉的侧支代偿能力较为强大,而肠系膜上、下静脉的侧支循环及代偿能力相对薄弱,肠系膜静脉血栓形成所产生的不良后果也较门静脉血栓形成更为严重,因而在临床工作中对MVT的干预处理往往更为紧迫。

  肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis,MVT)指肠系膜上静脉和/或肠系膜下静脉内的血栓形成。可孤立存在,也可伴有门静脉或脾静脉内血栓的延伸或形成。肠系膜静脉血栓形成较门静脉血栓形成少见,但因为门静脉的侧支代偿能力较为强大,而肠系膜上、下静脉的侧支循环及代偿能力相对薄弱,肠系膜静脉血栓形成所产生的不良后果也较门静脉血栓形成更为严重,因而在临床工作中对MVT的干预处理往往更为紧迫。MVT会引起对应引流肠段的淤血性缺血,导致肠壁充血水肿甚至出血,随着病情进展会出现肠粘膜脱落、肠坏死、脓毒血症等并发症,从而最终危及生命,因此重症MVT是一类极凶险的肠缺血坏死性疾病。我们将经过抗凝、对症支持等保守治疗无效并短时间内进展迅速,不进行手术干预可能会导致肠道坏死等不良后果的肠系膜静脉血栓称为“重症肠系膜静脉血栓”。本中心利用Angiojet血栓清除系统治疗3例重症肠系膜静脉血栓获得成功,现报道如下。


一、资料和方法


  1. 一般资料:本组男性2例,女性1例;年龄 40~65岁,平均53岁;均以剧烈腹痛、腹胀人院,腹痛时间 20~96 h, 3例均有腹痛呈间歇性逐渐加重。体检:2例出现腹肌紧张,少量暗红血便,反跳痛不明显,1例腹软、无肌紧张及反跳痛,腹痛性质与体征不符。3例均无明显合并症。


  2.诊断方法:3例均行肠系膜静脉CT三维血管成像检查,2例显示肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、门静脉充满型血栓形成;1例仅存在肠系膜上静脉、下静脉充满型血栓形成,门静脉内未见血栓形成。3例肠系膜及肠管均明显增厚,并有积气及少量积液。


  3.入路及治疗方法:在同患者及家属充分沟通后,3例患者均同意选择Angiojet血栓抽吸系统治疗,2例患者门静脉无法显影,采用经皮经肝(经PTCD)途径:穿刺点选择右腋中线7~9肋间隙,水平进针,在超声或X线透视下注意避开肋膈角,指向11胸椎椎体刺入肝脏,一般进针深度为8cm。抽出内芯,缓慢退针直到超声显示穿刺针位于门静脉内;1例经颈静脉门静脉穿刺(经TIPS)途径:对门静脉进行经脾动脉间接造影,穿刺右侧颈静脉后置入RUPS-100,调整穿刺套装穿刺角度,穿刺显影门静脉。3例患者穿刺成功后置入导丝,并将预先连接于Angiojet 的Omni导管置入肠系膜静脉,喷洒25万尿激酶,20分钟后进行血栓清除操作200—300秒。


二 、结果


  血栓清除治疗结束后,肠系膜静脉显影明显好转,可见部分血流恢复,仍残留部分血栓,1例患者腹痛症状明显缓解;2例患者症状持续加重,但无便血及腹膜刺激症状出现,持续至2-3周后均缓解,其中1例在排出1米余长“管状物”后缓解。


三、讨论


  在临床工作中MVT发病率较低,近几年随着诊断手段的提高,发病率有所上升。在住院患者中的发生率约为1/15000~1/5000,占全部肠缺血的6%~28%,占急诊患者的1/1000。MVT生存率为82.7%,可见致死性重症肠系膜血栓发生率并不高,在临床治疗的绝大多数患者在经过抗凝、胃肠减压、营养支持等保守治疗后均可获得较好的恢复,但在需接受非手术治疗者仍有13%~19%的死亡率,这部分患者即为重症肠系膜静脉血栓,不仅容易被漏诊,也因传统的外科手术高死亡率、传统的动脉间接置管溶栓等腔内治疗方法存在着高出血率等各种局限性,迫切需要寻求一种安全、有效、迅捷的血栓清除方法来解决这部分患者的临床治疗问题,因此Angiojet血栓清除系统以血管损伤小、远端栓塞率低、导管足够长便于操作等,更多的被尝试选择应用于包括肠系膜静脉等多部位的静脉血栓清除,并逐渐见著报道,因重症肠系膜静脉血栓患者较少,本中心仅对少数病例进行了一定的尝试,取得了满意的临床效果,同时也带来了更多可供探讨的话题。


  静脉血栓的溶栓对流入道及流出道的要求较高,即血流条件越好,药物接触血栓越充分、溶栓效果越好,肠系膜静脉血栓也不例外,在传统的经肠系膜动脉置管间接溶栓的方法,最佳适应症为肠系膜远端微小静脉的血栓而肠系膜静脉主干通畅,若肠系膜主干全程充满型血栓形成,其血栓因不能充分接触血栓而影响效果,非血栓病变部位药物浓度积聚增高而导致出血。因此间接置管溶栓并不适合重症肠系膜静脉血栓的治疗。


  有两例患者在血栓清除后,腹痛、腹胀症状出现一过性加重,令人思考,推测患者淤血性缺血解除后,肠道存在一定的缺血后再灌注损伤情况。值得临床进一步探讨研究。


  我们通过Angiojet血栓清除系统进行肠系膜静脉血栓的治疗过程中,在肠系膜静脉血栓清除操作后,肠系膜静脉仍存留有大量的陈旧性血栓,不能达到完全清除,只能出现一个较细的静脉回流道,但患者最终均取得了不错的恢复效果,我们认为对于肠系膜静脉血栓的治疗,其目的并不在于彻底的清除血栓,而在于为肠系膜静脉侧枝的建立及代偿争取条件和一定的时间,让其存在一定的“喘息”时间,达到避免肠坏死的目的。


  总之,重症肠系膜静脉血栓的发病率低、死亡率高,尚缺乏理想的治疗手段,Angiojet血栓清除可能是一种有效的手段供临床尝试,但还需要多中心、大样本的研究与探索。

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作者简介
陈泉
单位:甘肃省人民医院
简介:陈泉博士毕业于上海第二军医大学,师从我国著名血管外科专家景在平教授。于2007年至甘肃省人民医院工作
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