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血管通路手术13大基本功(第4期)
作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]  
文章号:W138575  
2019/9/12 19:05:10    
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  编者按:既往,我们国内的血管通路手术大多由肾脏内科医生及血透室医生负责进行操作。但许多科室的年轻医生,因为一些原因,对于外科手术的基本功掌握不够扎实。因此,为了更好的保证血管通路手术的安全,我们从即日起,结合《外科学》及《血管外科学》等内容,分期讲解血管通路手术的基本功。

  编者按:既往,我们国内的血管通路手术大多由肾脏内科医生及血透室医生负责进行操作。但许多科室的年轻医生,因为一些原因,对于外科手术的基本功掌握不够扎实。因此,为了更好的保证血管通路手术的安全,我们从即日起,结合《外科学》及《血管外科学》等内容,分期讲解血管通路手术的基本功。


主要包含以下几方面的内容:
  一、手术人员的准备
  二、病人手术区的准备
  三、手术进行中的无菌原则
  四、麻醉前病情评估
  五、麻醉前准备事项
  六、局部浸润麻醉操作方法及注意事项
  七、血管通路手术器械介绍
  八、血管的解剖和显露
  九、止血
  十、血管端-侧吻合术
  十一、血管端-端吻合术
  十二、血管侧-侧吻合术
  十三、血管吻合的练习


下面,我们就讲解第四节——麻醉前病情评估


  作为血液透析血管通路手术,我们需要面对的大多数是危重症患者,无论患者是急性肾衰竭、或者多脏器功能衰竭,需要进行临时血透导管植入术;还是慢性肾衰竭,需要进行自体动静脉内瘘手术、或者人工血管移植内瘘手术、或者隧道式带涤纶套导管置入术、或者各种血管通路介入手术。在手术前,我们不可回避的是需要进行。


  在麻醉方式的选择上,可以选择局部浸润麻醉,也可选择臂丛麻醉甚至全身麻醉。而在这三种麻醉方式中,作为血管通路医生,最常用、使用最多的还是局部浸润麻醉。因此,面对危重症的血透患者,为了保障手术病人在麻醉期间的安全,增强病人对手术和麻醉的耐受能力,避免或减少围手术期的并发症,我们应认真做好麻醉前的准备工作。


  我们知道,手术是治疗外科疾病的有效方法,但手术引起的创伤和失血可使病人的生理功能处于应激状态;各种麻醉方法和药物对病人的生理功能都有一定的影响;外科疾病本身所引起的病理生理改变,以及并存的非外科疾病所导致的器官功能改变,都是围手术期潜在的风险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,手术的复杂可使麻醉的风险性增加,而有时手术并非复杂,但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。


  为了提高麻醉的安全性,麻醉前应仔细阅读病历,详细了解临床诊断、病史记录及与麻醉有关的检查。访视病人时,应询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况,平时体力活动能力及目前的变化。重点检查生命体征,心、肺及呼吸道,脊柱及神经系统,并对并存病的严重程度进行评估。根据访视和检查结果,对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评估。美国麻醉医师协会(ASA)将病情分为5级(表7-1),对病情的判断有重要参考价值。一般认为,Ⅰ~Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好,风险性较小。Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内,但对麻醉和手术的耐受能力减弱,风险性较大,如术前准备充分,尚能耐受麻醉。Ⅳ级病人因器官功能代偿不全,麻醉和手术的风险性很大,即使术前准备充分,围手术期的死亡率仍很高。Ⅴ级者为濒死病人,麻醉和手术有异常危险,不宜行择期手术。围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切(表7-1)。对ASA分级和与麻醉相关的循环骤停的分析表明,大多数循环骤停病例发生在Ⅲ~Ⅳ级病人,其成活率为48%;发生于Ⅰ~Ⅱ级者约占循环骤停总数的15%,成活率为70%。说明病情越重,发生循环骤停者越多,死亡率也越高。


  从ASA的病情分级中,我们可以看出,大多数的血透患者ASA分级都在Ⅲ~Ⅳ级,极少数危重症患者的ASA分级为Ⅴ级。这些患者都存在脏器功能不全、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等问题。尤其是一些血管通路出问题的患者,其血液透析的充分性很难保证,由此带来的高钾血症、心肺功能不全等问题也较突出;做好麻醉前的病情评估就显得更加的重要了。


  因此,作为血管通路医生的我们,即使是在行局部浸润麻醉,也应该做好患者的病情评估,制定相应的预案,提高麻醉的安全性,为后续的血管通路手术打牢良好的基础。


参考文献:略

文章来源于微信公众:血管通路999

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作者简介
王章华
单位:解放军451医院
简介: 中国人民解放军第451医院血液透析中心主任。毕业于重庆医科大学,从事血液净化工作十余年,擅长
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