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下肢静脉溃疡的管理
作者:郝斌[1] 
单位:山西白求恩医院[1]  
文章号:W138609  
2019/9/14 9:56:34    
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  下肢静脉溃疡(VLU)是下肢慢性静脉疾病(CVD)最严重和难治的并发症,以下肢静脉系统持续高压为特征,其临床主要表现为皮肤破溃、下肢疼痛,常伴随有下肢静脉曲张及皮肤色素沉着等,好发于小腿中下段前内侧、外踝以及足背,常为单发,也可为多发,具有久治不愈或是反复发作的特点,俗称“老烂腿”,给患者的生活及工作造成极大的影响,甚至使其丧失劳动能力,严重地影响了患者的健康,降低了患者的生活质量,而且会占用大量卫生保健资源。

  下肢静脉溃疡(VLU)是下肢慢性静脉疾病(CVD)最严重和难治的并发症,以下肢静脉系统持续高压为特征,其临床主要表现为皮肤破溃、下肢疼痛,常伴随有下肢静脉曲张及皮肤色素沉着等,好发于小腿中下段前内侧、外踝以及足背,常为单发,也可为多发,具有久治不愈或是反复发作的特点,俗称“老烂腿”,给患者的生活及工作造成极大的影响,甚至使其丧失劳动能力,严重地影响了患者的健康,降低了患者的生活质量,而且会占用大量卫生保健资源。


  美国静脉论坛(AVF)和血管外科学会临床实践指南(SVS)对静脉溃疡的定义是:下肢静脉溃疡是发生在受静脉高压影响区域的腿部或足部的开放性皮肤损伤。从这一定义可见下肢静脉溃疡与下肢静脉高压直接相关,但确切病因尚不明确,因此临床上对于溃疡的治疗无统一标准。


  根据美国静脉论坛(AVF)和血管外科学会临床实践指南(SVS)静脉溃疡管理指南,结合我中心经验,我们将静脉溃疡的管理分成三个阶段。第一阶段为临床评估阶段,该阶段首先需要对所有疑似符合下肢静脉性溃疡定义的腿部溃疡患者,进行慢性静脉疾病证据的临床评估,评估从病史采集和体格检查进行,病史采集应该详尽、彻底以确定可能与静脉疾病相关的症状,内容包括下肢疼痛,灼痛,痉挛,沉重,瘙痒,疲倦,腿部不安,休息或抬高下肢减轻,年龄,体重指数,血栓病史,血栓家族史,静脉曲张家族史,血栓性浅静脉炎,自发性静脉破裂,压力治疗史,与溃疡相关的系统性疾病等。体征包括视诊:毛细血管扩张,静脉曲张,水肿,慢性皮肤变化(湿疹、皮肤变色、色素沉着、环状静脉扩张、白色萎缩症、脂质硬皮病),静止或活动性溃疡,触诊:静脉曲张是否柔软,有无搏动,压痛,硬结,水肿,脉搏,踝关节运动,听诊:是否有杂音。通过初步评估可以初步鉴别溃疡的性质;在溃疡治疗前及治疗中对溃疡进行连续的测量和记录,内容包括伤口尺寸、颜色、部位、渗液、伤口边缘及周围皮肤;如标准压迫治疗4-6周而没有改善的溃疡进行伤口活检,如溃疡部位或形态不典型可直接进行活检;由于溃疡的开放性伤口通常被多种微生物定殖,因此不常规行伤口培养,除非存在感染征象,感染的征象包括发热,白细胞增多,疼痛加剧,蜂窝组织炎,脓性渗出物增多,恶臭,变色,生物膜,组织坏死或溃疡进展;因为需要足够的动脉灌注来改善愈合,所以建议对所有静脉性腿部溃疡患者进行动脉脉搏检查和踝肱指数测量;有复发性静脉血栓形成史和慢性复发性静脉性溃疡病史的患者进行血栓形成倾向的实验室评估,因为一些研究表明VLU患者血栓形成倾向的患病率增加,评估内容包括抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、高同型半胱氨酸、抗磷脂抗体等。对静脉性溃疡的患者进行全面的站立位的下肢双功超声检查,如果怀疑血栓或非血栓性髂静脉阻塞需要额外的进一步诊断,我们建议对静脉性溃疡患者进行下肢CTV检查,静脉造影和/或血管内超声检查。


  第二阶段为解除静脉高压阶段,根据评估情况针对患者产生静脉高压的原发疾病进行处理,如静脉功能不全可行高位结扎剥脱术、腔内激光消融、射频消融术等,血栓后综合征可进行腔内手术。


  第三阶段进行伤口处置,即伤口床的准备,其目的是将慢性伤口的分子和细胞环境转化为愈合性伤口的分子和细胞环境,第一步为清洁伤口,使用中性、无刺激、无毒的溶液,以最小的化学或机械损伤进行换药处理清洁伤口区域内和周围存在的渗出液和其他碎屑,最常用的清洁剂有生理盐水、肥皂水(用后以生理盐水清洗)、离子型伤口清洁剂;第二步为清创:对静脉性溃疡进行清创有助于清除明显的坏死组织、过度的细菌负担以及死亡和衰老细胞的细胞负担,清创方式包括外科清创、水刀清创、生物清创、酶促清创;抗生素的管理:无感染的临床证据时,不推荐对静脉性溃疡进行全身抗菌治疗及局部应用抗生素治疗,当静脉性溃疡周围存在蜂窝织炎时,建议全身应用革兰氏阳性抗生素治疗,如果静脉溃疡存在感染证据时推荐根据伤口培养选择敏感抗生素进行全身抗感染治疗,口服抗生素是首选,抗生素治疗的持续时间应限制在2周,除非存在伤口感染持续的证据,溃疡组织中每克样品中含有的细菌菌落总数>1×106时推荐使用抗生素治疗,尤其是针对有毒或每克组织较低水平的菌落形成单位的难以根除的细菌(如β-溶血性链球菌,假单胞菌和抗性葡萄球菌物种);大部分溃疡渗出较多,这些渗出物含有高浓度的蛋白酶和炎性因子可能腐蚀周围正常的组织,推荐使用局部敷料来控制溃疡渗出物并保持伤口温暖、湿润,不推荐使用含抗生素的辅料;在此强调,压力治疗(GRADE - 1;LEVEL OF EVIDENCE - A)应贯穿于溃疡治疗的全程。


  辅助治疗措施包括营养评估与管理,对任何有营养不良证据的VLU患者进行营养评估,并在发现营养不良时提供营养补充;对于长期不愈合或大型静脉性溃疡,建议使用静脉活性药物(己酮可可碱或微粉化的纯化黄酮类)与压力治疗联合使用;锻炼疗法:建议采用有监督的主动运动来改善肌肉泵功能,减少静脉性溃疡患者的疼痛和水肿,锻炼改善小腿肌肉功能和踝关节活动度均可改善小腿射血分数和减少静脉残余体积;


  总之,应重视下肢静脉性溃疡的综合、全程管理,祛除导致下肢静脉高压的各种因素(返流、阻塞)是治疗静脉性溃疡的核心,压力治疗与静脉活性药物治疗贯穿静脉性溃疡治疗的全程,且溃疡的预防应重于治疗。

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作者简介
郝斌
单位:山西白求恩医院
简介:  主任医师,硕士生导师,山西大医院血管外科主任山西省医学会血管外科专业委员会主任委员   中华医
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