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内瘘狭窄或闭塞腔内治疗的个体化思考
作者:张智辉[1] 
单位:广州医科大学附属第二医院[1]  
文章号:W138637  
2019/9/15 10:41:24    
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  随着我国人口老年化和疾病谱的改变,慢性肾功能不全患者越来越多,其中的一部分患者,最终需要血液透析的治疗。政府对血透病人的关心和医保覆盖,使得血透病人生存期和生活质量都得到相应的改善,而相应的围绕血液透析通路的问题也越来越多,越来越复杂。在血透通路中,无论是指南还是临床实践,内瘘的重要性毋庸置疑。   在内瘘的所有相关并发症中,内瘘的狭窄或闭塞是最常见的并发症,处理内瘘狭窄闭塞的方法有开放手术、腔内治疗、杂交手术等。

  随着我国人口老年化和疾病谱的改变,慢性肾功能不全患者越来越多,其中的一部分患者,最终需要血液透析的治疗。政府对血透病人的关心和医保覆盖,使得血透病人生存期和生活质量都得到相应的改善,而相应的围绕血液透析通路的问题也越来越多,越来越复杂。在血透通路中,无论是指南还是临床实践,内瘘的重要性毋庸置疑。


  在内瘘的所有相关并发症中,内瘘的狭窄或闭塞是最常见的并发症,处理内瘘狭窄闭塞的方法有开放手术、腔内治疗、杂交手术等。腔内球囊扩张(PTA)是最常用最基础的技术方法。相对于血管外科的其他疾病,如下肢动脉或静脉疾病,内瘘腔内治疗入路的的选择更为复杂,更应要将个体化治疗的思维贯彻整个过程,如何进行个体化治疗,主要有以下考虑。


一.是否还是内瘘优先?


  2019年最新的K/DOQI指南,对既往内瘘优先的推荐做了相应的更改和解释。确实,在临床工作中,是否对已经失功的内瘘进行腔内治疗,达到救瘘的目的,应该对病人先进行个体化评估。比如病人的预期寿命不长,或者有严重的心脑血管并发症,不适宜再手术,则可以放弃内瘘的处理,转而选择合适的导管(建议用带袖套的长期导管)替代,用导管完成后续的透析。


二.明确诊断内瘘狭窄的类型和性质


  根据内瘘病变的部位,可以将内瘘狭窄分为四型,吻合口及邻近血管为Ⅰ型狭窄,穿刺部位血管为Ⅱ型狭窄,静脉流出道与深静脉连接部位为Ⅲ型狭窄,供血动脉狭窄为IV型狭窄。在进行腔内治疗之前,应该对内瘘整个流入动脉、吻合口、瘘管及流出静脉进行整体的评估,尽量在治疗时对已经病变的部位一并处理,不要遗漏。在明确病变部位的同时,也应该对病变的性质进行评估,有些内瘘是单纯的狭窄,有些是狭窄基础上合并新鲜血栓形成,还有些是内膜增生或瘤样扩张,不同的病变性质,对应的是不同的治疗策略,因此个体化评估非常重要。


三.是否腔内治疗优先


  内瘘的狭窄闭塞的治疗方式有开放手术、腔内治疗或杂交手术,是否选择腔内治疗优先,除了居于上述病变的性质和类型考虑以外,还应对患者的年龄、经济情况和既往内瘘维护的病史等进行综合评估,以达到最合乎病人利益的治疗目的。患者的诉求可能仅仅“把内瘘处理好”,但实际上选择合适的治疗方案不仅仅是对疾病的理解,还应该为患者考虑效价比,或者换句话说,也应该含有人文关怀的考虑。多数透析患者的经济情况并不乐观,在效价的考量上对他们而言非常有意义。例如对于患者内瘘吻合口局限性狭窄,可以选择腔内治疗,也可以选择吻合口上方简单的重建瘘管,这时候就要考虑既往病史、家庭情况等,看是否合适腔内治疗优先。有些患者狭窄合并瘤样扩张,可以选择狭窄部位切除、动脉瘤的修整的开放手术,但这时又要考虑患者的年龄、预期寿命以及全身情况是否耐受开放手术,或许简单的腔内维护更为合适。


四.腔内治疗入路的个体化选择


  血管腔内治疗时,合适的穿刺操作入路,可以让整个手术事半功倍。内瘘腔内治疗入路的选择更显得重要,主要的判断依据还是内瘘狭窄病变的部位类型。例如最常见的前臂桡动脉-头静脉内瘘吻合口狭窄,理论上入路可以选择肱动脉、桡动脉或者瘘管,这时就要根据患者自身的特点,比较各种入路在该患者身上的优缺点,既要考虑手术的简单方便,术后的即时透析问题,又要注意术后血管压迫和潜在并发症风险。同样的,对上臂自体内瘘也有类似入路的选择问题。对于人工血管内瘘,还涉及人工血管穿刺的问题,可以双向对穿人工瘘管。中心静脉的狭窄或闭塞,还应考虑颈内静脉入路或股静脉入路,多数病人需要用大的球囊或支架置入处理,选择股静脉入路置进大的血管穿刺鞘尤为合适。总之,笔者自己总结的的入路选择应该包含“短、平、直、全”四个原则。


  短:距离目标病变越短越好;平:穿刺部位不宜过深、过浅,宜适中,术前容易穿刺,术后容易压迫止血;直:尽量采用最直接的路径到达病变部位,减少拐弯;全:穿刺后操作能覆盖全部目标病变血管。在入路的选择中也存在一些陷阱,应注意规避,在临床工作中不断总结。


五.内瘘腔内治疗器材的个体化准备


  腔内治疗与外科开放有所不同,更依赖操作者手中具备的器材,工欲善其事,必先利其器,对患者内瘘病变的充分评估后,准备相应合适的器材很关键。有些开始从事内瘘维护的医师,常因为手上的工具不足,导致手术不能很好的完成。随着国内透析通路专业的发展,国内外各种专门针对通路设计的耗材也慢慢进入临床,例如一些短的穿刺鞘和短输送杆的球囊,常常使手术更加得心应手、事半功倍。内瘘狭窄的病变特点与普通外周血管病变有所不同,外周常用的球囊,在内瘘病变处可能扩不开,经常要使用到高压球囊或者超高压球囊才能扩开,有时还需要切割球囊预先扩张。如果手头上没有准备相应的球囊,可能只有望着造影图上狭窄的病变而无能为力。随着研究的进展,药涂球囊在内瘘狭窄病变的应用也颇有前景,以后合适的病人也可备好相应器材。除了球囊以外,有些病变也需要支架,尤其是覆膜支架的处理,才能达到比较理想的长期效果。大的血管中心,可能各种器材配备完善,但对于多数单位,受各种条件的限制,很难所有耗材都常规备在身边,常常需要临时申请。因此对内瘘患者的充分评估,术前个体化准备可能需要用到的器材,才能让手术顺利完成,真正做到有备无患。


  总之,对内瘘狭窄或闭塞的患者,进行充分评估,制定个体化方案,让手术顺利完成,达到患者利益最优化的治疗效果,这应是每个透析通路医师孜孜不倦追求的目标。

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作者简介
张智辉
单位:广州医科大学附属第二医院
简介:  医学博士,主任医师,硕士生导师。   中山大学博士毕业,后一直在广州医科大学附属第二医院血管外
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