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Angiographsome概念与膝下动脉病变的治疗
作者:蔡方刚[1] 
单位:福建医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W138652  
2019/9/16 9:15:21    
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  随着生活水平的提高,我们渐渐步入老年社会。外周动脉疾病的发病率逐年提高,约影响了全球人口的20%。而其中以静息痛和/或足的溃疡、坏疽为表现的肢体重度缺血(CLI)对病人的生活质量产生更为严重的影响。重建至膝下的血流是缓解疼痛、促进溃疡愈合、降低截肢率与提高生活质量的唯一方法。腔内治疗与by-pass是重建膝下血流的主要方法。近年来,伴随着技术的进步,血管腔内治疗已渐成为CLI膝下血运重建的一线方案。

  随着生活水平的提高,我们渐渐步入老年社会。外周动脉疾病的发病率逐年提高,约影响了全球人口的20%。而其中以静息痛和/或足的溃疡、坏疽为表现的肢体重度缺血(CLI)对病人的生活质量产生更为严重的影响。重建至膝下的血流是缓解疼痛、促进溃疡愈合、降低截肢率与提高生活质量的唯一方法。腔内治疗与by-pass是重建膝下血流的主要方法。近年来,伴随着技术的进步,血管腔内治疗已渐成为CLI膝下血运重建的一线方案。


  CLI的腔内治疗的首要目标是开通一可保持对足部连续性动脉血流灌注的血管。既往的观点认为只要有一条直向血流的血管到足底就可,而后,随着认识的提高,提出了Angiosome概念,将膝下各区分为6个部分,每个部分有相对应的血管供血。根据溃疡所在的部位,优先开通供应此区的血管。该区域动脉复通意味着缺血区的血供能满足该区域组织修复需要,而非Angiosome的开通只能改善疼痛,溃疡可能仍不愈合,容易复发。临床上已有许多国内外学者研究表明按此方法行膝下血管腔内治疗的有效性,但也有学者发现单纯按angiosome行再血管化并不能使足部溃疡完全愈合;不同的中心治疗效果相差甚大;同一团队实践,有些病人很有效,有些病人无效。究其原因,有学者提出了足部动脉解剖变异、足弓发育不全,angiosome区域存在“分水岭”灌注等观点,认为临床中溃疡不能愈合、疼痛不能彻底缓解的原因可能与没有完全恢复对缺血区的有效灌注有关。因此提出了Angiographsome的概念,此理论认为腔内治疗时,应该开通的血管是在造影时可使伤口创面直接显影的动脉。与Angiosome的概念不同的是,后者只是开通理论上对足各分区的供血动脉,而Angiographsome是在实时状态下观察,确认缺血组织的供血血管是哪一条,不管它是来源于侧支还是变异的血管,只要是对缺血组织有供血,应予以开通,恢复其血供。在某些情况下,缺血组织存在于“分水岭区”,只有一条直向血流的血管开通是不够的,这可以解释angiosome的不足之处。


  Angiographsome的技术要点有以下几个方面:1、造影时需先行足的前后位与侧位造影,以了解足的血供情况;2、尽量把导管送到胫动脉远心端或足部,进行造影评估,以明确缺血区的供血动脉并使其复流;3、在血管解痉剂的帮助下,通过抵近缺血区的造影,可以证实“缺血区”实际灌注动脉是一条或多条;4、在“美蓝”局部灌注下,可以清楚显示缺血区是否能够完全染色,如不能则应进一步造影查找病变的供血动脉,直至完全明确缺血区的供血动脉作为干预目标。


  按血流灌注的不同,Angiographsome理念腔内治疗的分为四种模式。1、直接血流灌注:这种灌注模式类似经典的angiosome模式,膝下胫前、胫后或腓动脉是缺血组织直接供血血管。不同的是,治疗时不论采取腔内或是by-pass等何种方式,都必须按照angiographsome模式推断灌注缺血区的实际优势动脉是哪一条予以开通。这有别于以前做法---取任何一条合适的远端动脉作为流出道就行。2、足弓(pedal loop)血流灌注:这种灌注模式是通过膝下血管不能使缺血区直接显影,但通过足弓绕行缺血区却可显影。足底弓动脉环路是足的远端胫前、后动脉相互沟通而成。足背动脉下行过程中发出分支与足外侧动脉沟通进而形成足底弓动脉环路,足部所有主要angiosome区都与足底弓有沟通,若某一解剖区域动脉血供差,可以通过直接及侧支循环进行代偿。临床上可通过开通足弓动脉,并经足底弓分支实现了对相应缺血区的再灌注。3、分水岭血流灌注:这种模式指的是指某一解剖功能单元是由多条较大的动脉的终末支供血,只开通一条分支可能不能使缺血溃疡完全愈合。足跟及拇指是公认的分水岭式血供模式,但在实践中几乎所有溃疡区域都存在分水岭式血供。术中用美兰或经皮氧分压测定可以帮助确定是否存在有分水岭灌注模式。4、变异的血管:足部动脉血供变异很大,不论是正常或病变状态,通过对足背及踝部血供研究,发现5%正常人胫前动脉-足背动脉轴有四种变异模式,在趾水平,这种变异更多见。腓动脉在踝水平经常有分支与胫后或胫前动脉沟通,有时在病理状态下,这些可能是足部优势供血动脉,开通这些变异的血管也能使得缺区溃疡得到愈合。


  总的来说,膝下腔内治疗的理念从要求一条连续性血流灌注到Angiosome 再到Angiographosome的演变反应了下肢CLI腔内治疗的理论突破。对于远端溃疡的病人来说,积极抵近造影再据此行腔内治疗可明显获益,而局部美兰灌注使这个理念实施更加直观。但有些病人,组织床存在着微循环水平的紊乱,特别是胆固醇结晶引发的阻塞,使得治疗效果不确切。不过在临床中,这种例子相对较少见,通过局部溶栓及抗栓治疗,局部缺血也会极大的缓解。

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作者简介
蔡方刚
单位:福建医科大学附属第一医院
简介:  主任医师,副教授,医学博士,硕士研究生导师。   中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会委
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