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血管通路手术13大基本功(第5期)
作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]  
文章号:W138706  
2019/9/18 8:08:04    
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  编者按:既往,我们国内的血管通路手术大多由肾脏内科医生及血透室医生负责进行操作。但许多科室的年轻医生,因为一些原因,对于外科手术的基本功掌握不够扎实。因此,为了更好的保证血管通路手术的安全,我们从即日起,结合《外科学》及《血管外科学》等内容,分期讲解血管通路手术的基本功。

  编者按:既往,我们国内的血管通路手术大多由肾脏内科医生及血透室医生负责进行操作。但许多科室的年轻医生,因为一些原因,对于外科手术的基本功掌握不够扎实。因此,为了更好的保证血管通路手术的安全,我们从即日起,结合《外科学》及《血管外科学》等内容,分期讲解血管通路手术的基本功。


主要包含以下几方面的内容:

  一、手术人员的准备
  二、病人手术区的准备
  三、手术进行中的无菌原则
  四、麻醉前病情评估
  五、麻醉前准备事项
  六、局部浸润麻醉操作方法及注意事项
  七、血管通路手术器械介绍
  八、血管的解剖和显露
  九、止血
  十、血管端-侧吻合术
  十一、血管端-端吻合术
  十二、血管侧-侧吻合术
  十三、血管吻合的练习

 

下面,我们就讲解第五节——麻醉前准备事项


(一)纠正或改善病理生理状态


  一般而言,营养不良可导致血浆清蛋白降低,贫血、血容量不足,以及某些维生素缺乏,使病人耐受麻醉、手术创伤及失血的能力降低。术前应改善营养不良状态,必要时可少量多次输血使血红蛋白达80g/L以上,静脉补充清蛋白,使血浆清蛋白达30g/L以上。术前有脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调者,麻醉期间容易发生严重低血压和心率失常,术前应予以纠正。


  但作为需要建立血管通路手术的患者而言,贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、心功能不全等是常见的肾衰并发症。因此,对于这些患者而言,手术医师更应该充分的认识其病理生理改变,对其严重程度作出正确评价,必要时请相关科室专家协助诊治。


  合并心脏病者,应重视改善心脏功能。凡有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者,应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗者,手术当天应停药。长期服用β-受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者,最好术前停药24~28小时;如因停药症状加重者,可恢复用药直至手术当天。


  合并高血压者,应经过内科系统治疗以控制以控制血压稳定,收缩压低于180mmHg,舒张压低于100 mmHg较为安全。在选择抗高血压药时,应避免用中枢性降压药或酶抑制剂,以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天,避免因停药而发生血压剧烈波动。合并呼吸系统疾病者,术后肺部并发症发生率可高达70%,而肺正常者仅为3%。如果血管通路手术比较复杂,花费时间较长,手术风险较大,建议术前应检查肺功能、动脉血气分析和肺X片;停止吸烟至少2周,并进行呼吸功能训练;行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰;应用有效抗生素3~5天以控制急、慢性肺部感染。合并糖尿病者,择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于(+ +),尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术;如需立即手术者,虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸重度,但麻醉的风险性明显增加。


  此外,对于规律血透的尿毒症患者,动静脉内瘘如果血流量不足,可能发生透析再循环,容易导致反复的高钾血症及严重的酸中毒。因此,建议术前化验肾功能及电解质,有异常,需要透析后次日行通路手术。

 

(二)精神状态的准备


  手术是一种有创伤性治疗方法,麻醉对病人来讲则更加陌生。因此,病人手术前难免紧张和焦虑,甚至有恐惧感。


  尤其是规律血透患者,在透析多年以后,往往经历多次血管通路手术,存在焦虑、困惑、恐惧等心理状态。这种心理状态对生理都有不同程度的扰乱,并在整个围手术期产生明显影响。有报道,术前焦虑的程度与术后功能的恢复之间存在相关性。术前血压升高、心率增快者并不少见,更为严重者可发生心肌梗死、脑梗死、应激性溃疡出血等。因此,血管通路医生在访视病人时,应以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心情。必要时可酌情将麻醉方法、手术方法,术中可能发生的不适感及应该配合的情况,术后预期效果等向病人做恰当的解释。耐心听取和解答病人提出的问题,以取得病人的理解、信任和合作。对于过度紧张而难以自控者,应以药物配合治疗。有心理障碍者,应请心理学专家协助处理。


(三)胃肠道的准备


  正常人的胃排空时间为4~6小时,而在应激情况下,如焦虑、创伤、疼痛等,胃排空时间可明显延长。因此,常规的外科手术时,成人择期手术前应禁食12小时,以保证胃排空。小儿术前应禁食(奶)4~8小时,禁水2~3小时。急症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃又需立即手术者,即使是区域阻滞或椎管内麻醉,也有发生呕吐和误吸的风险。选用全麻时,可考虑行清醒气管内插管,有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。


  而作为我们最常用的常规的血管通路手术,多采用局部浸润麻醉,手术时间短,使用麻醉剂较少,不需要提前进行胃肠道的准备,只需建议患者适当清淡饮食就行。但如果患者身体状况虚弱、手术时间较长或者手术难度较大、或者因病情需要采用全身麻醉,建议术前应常规排空胃,以避免围手术期间发生胃内容的反流、呕吐或误吸,及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。


(四)麻醉设备、用具及药品的准备  


  为了使麻醉和手术能安全顺利进行,防止任何意外事件的发生,麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用具及药品进行准备和检查。无论实施何种麻醉,都必须准备麻醉机、急救设备和药品。麻醉期间除必须监测病人的生命体征,如血压、呼吸、ECG、脉搏和体温外,还应根据病情和条件,选择适当的监测项目,如脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(ETCO2)、直接动脉压、中心静脉压(CVP)等。


  在麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等,应再一次检查和核对。主要检查麻醉机密闭程度、气源及其压力、吸引器、麻醉喉镜、气管导管及连接管等,术中所用药品,必须经过核对后方可使用。


  谨记:手术有大小,麻醉无大小!


参考文献:略

文章来源于公众号:血管通路999

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作者简介
王章华
单位:解放军451医院
简介: 中国人民解放军第451医院血液透析中心主任。毕业于重庆医科大学,从事血液净化工作十余年,擅长
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