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膝下腔内治疗流程与材料选择
作者:庄晖[1] 
单位:福建医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W138721  
2019/9/18 15:06:52    
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  下肢动脉硬化性闭塞症是下肢动脉常见疾病,孤立性膝下动脉闭塞性病变大约占所有病变中的1/3,多为糖尿病和高龄患者。故而,腔内治疗常常成为此类患者不得已的第一选择。越来越多此类病例的临床随访结果支持将腔内治疗作为膝下动脉闭塞性病变的首选治疗手段。   外周动脉腔内材料和技术日新月异,膝下动脉腔内治疗的成功率逐步提高,临床研究结果显示:在降低下肢大截肢率和提高溃疡愈合率的方面,腔内治疗有着明显优势。

  下肢动脉硬化性闭塞症是下肢动脉常见疾病,孤立性膝下动脉闭塞性病变大约占所有病变中的1/3,多为糖尿病和高龄患者。故而,腔内治疗常常成为此类患者不得已的第一选择。越来越多此类病例的临床随访结果支持将腔内治疗作为膝下动脉闭塞性病变的首选治疗手段。


  外周动脉腔内材料和技术日新月异,膝下动脉腔内治疗的成功率逐步提高,临床研究结果显示:在降低下肢大截肢率和提高溃疡愈合率的方面,腔内治疗有着明显优势。更多的文献发现:开通2支以上的膝下动脉有助于提高溃疡愈合率和远期通畅率;足底弓的完整程度是膝下远期通畅率的独立决定因素;末梢微小动脉的病变严重程度决定了腔内治疗的预后和截肢率。


  临床经验、文献资料,种种证据都表明,膝下腔内治疗需要尽可能开通直线血流;尽可能开通多支血流;尽可能开通针对于angiosome/angiogrosome区域的血流。而在膝下动脉闭塞性病变中,CTO(chronic total occlusion)占整体病变的80%以上,而且大部分是多个CTO病变共同存在的复杂困难病变。如何针对性开通目标血管,如何提高CTO病变的开通率,是目前膝下腔内治疗的难点,也是临床下肢动脉腔内治疗的重要挑战之一。


  由于膝下动脉与冠状动脉相似的管径直径、侧枝循环、多分支解剖特点,冠脉领域腔内治疗的经验可以被借鉴和学习。冠脉腔内治疗的历史远长于膝下动脉腔内治疗的历史,现有的已发表的巨量文献凝聚了该领域专业人员的奇思巧计,针对各种病变、采用各种材料、结合各种辅助技术、选择各种开通技巧,通过精细化流程、针对性材料选择、多种正逆向技术的联合使用,大大提高冠脉CTO病变的开通率。


  冠脉领域的大部分技术在膝下领域是可以改造使用的。其中有多种正向技术,如:Knuckle/ADR(Antegrade Dissection and Re-entry)、AFR(Antegrade Fenestration and Re-entry)、BAM(Balloon-Assisted Microdissection)、BASE(Balloon-Assisted Subintimal Entry)、Stick-and-go、Stick-and-swap、Scratch-and-go等,以及多种逆向技术,如:经腔内从非Angiosome动脉绕行足底动脉弓或ACA/PCA侧枝动脉,或切开穿刺、经皮roadmap下/钙化斑块导引下/显影剂导引下穿刺等,以及正逆向相结合的技术,如SAFARI(subintimal arterial flossing with antegrade–retrograde intervention)、CART(Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking)、R-CART(reverse CART)等。这些技术拓宽了血管外科专业的视野和思路,在临床困难病例的治疗中,各种技术都有其运用价值。


  在膝下动脉中,我们中心尝试建立膝下腔内治疗流程以及相应的技术、材料选择策略,以简化临床操作的复杂程度和降低手术难度,从而提高膝下病变的开通率。根据膝下CTO病变的长度不同,我们把膝下病变分为短病变和长病变,在此基础上设计不同的腔内治疗策略(详见附图)。


  1、顺向真腔/内膜下开通:对于混杂有新鲜血栓的近闭塞病变或微孔较大的闭塞病变,可以将导丝真腔内通过CTO病变,进入远端真腔。导管尽量贴合病变角度进行体外塑形,首先我们选择头端柔软的工作导丝进行试探性通过,而后根据病变特点,选择头端克数不同、穿透力逐级增加的CTO导丝进行“滑”“捻”“钻”等操作,此类导丝易于塑形、反馈性好、扭控性强。膝下病变根据目前经验,内膜下开通的远期通畅率并不低,在尝试真腔无法通过病变后应积极转向内膜下通过技术(knuckle)通过病变。导管选择支撑力强、通过性好,对于开口弯曲的胫前动脉,可以采用导管体外塑形或者自制贴合血管形态的导管,导丝选择头端与体部过渡平顺,具有适度回弹性和再塑形能力、推送性强、耐用性好的工作导丝。


  2、短病变逆向开通:对于短病变,多数钙化程度较重或局部有腔内压迫因素存在,可能导致正向内膜下无法回到远端真腔。此时可以选择逆向穿刺远端正常管腔,获得逆向入路,通过相对薄弱的CTO远端纤维帽,逆向返回近端真腔。此时导管选择支撑力强、通过性好,导丝选择塑形能力好、反馈性和跟踪性能较好的。


  3、短病变双向开通:对于正向、逆向已经建立通路但无法回到真腔的短病变。可以采用双向技术,如SAFARI、CART、R-CART等以完成双向通道对接。球囊选择长度适中、回抱性好,导丝根据不同情况选择头端易塑形、扭控性好的CTO导丝或者较为顺滑、再塑形能力强的工作导丝。


  4、长病变逆向开通:长的CTO病变一般都因PCA/ACA的存在而保留有踝下流出道,这为我们进行腔内逆向开通创造了入路和通路空间。在正向开通失败的情况下,尝试开通其他分支,如腓动脉,而后经PCA/ACA侧枝逆向回到CTO病变远端真腔,突破远端纤维帽;或如胫前/胫后动脉,而后经足底动脉弓逆向突破CTO病变。在PCA/ACA不完整或形态不适合进行逆向操作的情况下,可以考虑经皮穿刺或切开显露穿刺建立逆向入路,完成逆向通过病变的操作。导管选择柔软度够、跟踪性可、通过性好,导丝选择塑形能力好、反馈性和跟踪性能较好的。


  精细化操作流程后,在各种不同环节选择的腔内材料各有侧重,术者尽量了解各个厂家产品的构造、成分、工艺和材质等等知识,有助于理解设计目的和技术性能,从而满足临床需求。


  总之,在膝下腔内治疗中,通过CTO病变是核心步骤,根据不同的病变特点,选择合适的流程和产品,了解产品的材料特点和技术性能有助于临床选择和使用。未来希望有更多的产品和技术丰富膝下腔内治疗,提高技术成功率、即时开通率、远期通畅率和保肢率。

附图:膝下腔内治疗流程

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作者简介
庄晖
单位:福建医科大学附属第一医院
简介:  副主任医师。1997年就读于中南大学湘雅医学院(原湖南医科大学)临床医学系七年制。2004年毕业
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