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Angiojet流变抽栓系统用于治疗急性肺栓塞的临床结果分析
作者:翟水亭[1] 
单位:阜外华中心血管病医院[1]  
文章号:W138733  
2019/9/18 19:10:54    
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  静脉血栓血栓症(VTE)主要包括肺栓塞(PE)和下肢静脉血栓形成(DVT),在西方国家是心血管系统威胁人群生命的第三位主要病因。在中国VTE发病率逐年提高,急性肺动脉栓塞(APE)在临床中造成的死亡率也逐年提高。国际指南根据患者临床表现和血流动力学参数的改变,将APE患者分为:低风险PE患者(low-risk PE),中等风险(medium-risk PE)或次大面积PE(sMPE)以及高危(High-risk PE)或者大面积肺栓塞(MPE)。

  静脉血栓血栓症(VTE)主要包括肺栓塞(PE)和下肢静脉血栓形成(DVT),在西方国家是心血管系统威胁人群生命的第三位主要病因。在中国VTE发病率逐年提高,急性肺动脉栓塞(APE)在临床中造成的死亡率也逐年提高。国际指南根据患者临床表现和血流动力学参数的改变,将APE患者分为:低风险PE患者(low-risk PE),中等风险(medium-risk PE)或次大面积PE(sMPE)以及高危(High-risk PE)或者大面积肺栓塞(MPE)。其中MPE患者在临床中的死亡率达到60%。对于怀疑PE的患者,应立即进行抗凝治疗,静脉内溶栓仍然是高危PE患者治疗的金标准。然而,某些患者存在系统性溶栓的禁忌证,比如:近期发生颅内出血或者进行外科手术等。此外,系统性溶栓有20%的患者发生临床大出血。在一些急性情况下,还有可能因为溶栓时间不够,达不到系统性溶栓效果。有些患者尽管接受了溶栓治疗,但是患者的临床症状状况仍然没有有效的改善。另一方面,临床上还有促进血栓清除和/或降低溶栓剂剂量的替代治疗,如:导管接触溶栓或者外科血栓切除术,经皮机械血栓切除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)也是临床上重要治疗方案的选择。介入治疗的目的在于清除主要肺动脉中造成阻塞的血栓负担,促进右心室恢复并改善症状和生存率。抗凝和抗栓治疗是急性肺栓塞患者管理的主流方法,特别是当出现血流动力学改变时。然而,系统性治疗药物不能对所有患者带来及时有效治疗。这种情况下,从肺循环中机械清除血栓具有显著的临床获益,尽管还需要进一步验证。因此,对于高危PE患者,指南推荐外科血栓切除术或介入治疗作为系统性溶栓的替代。对于存在外科切除术禁忌和溶栓禁忌的PE患者,腔内介入治疗方式包括:猪尾导管或者球囊使血栓碎裂、流变血栓清除术(如本中心所使用的AngioJet系统)、血栓抽吸导管以及血栓旋切术。

 

材料和方法

  我们回顾性分析了本中心近年来诊断为肺栓塞并进行流变抽栓的患者的临床资料和术后结果,评估使用AngioJet流变血栓清除术(ART)治疗大面积或亚大面积PE的安全性、可操作性以及主要结果。


研究人群

  2016年6月~2017年12月大面积或亚大面积PE的患者。共计21名患者(9名男性,12名女性),平均年龄在63.7岁(48~72岁)。所有患者经CTA检查诊断为急性肺动脉栓塞,紧急接受ART系统治疗,从症状发生到手术平均时间为19.8±22.6小时。大面积肺栓塞定义为:患者收缩压小于90mmHg至少15min, 或者血压降低至少40mmHg,或者需要药物维持生命体征。图像结果显示肺动脉主干栓塞或者“鞍部血栓”。次大面积肺栓塞诊断为患者并没有血流动力学的失代偿,表现为血气分析异常,低氧血症和显著的右心功能负荷加重。


手术过程

  患者全麻或者局麻下穿刺股静脉或者颈静脉,经肺动脉造影显示栓塞部位;全身肝素化后,VR导管在泥鳅导丝的配合下通过栓塞部位,确认远端真腔后更换加强泥鳅,6 Fr solent omni AngioJet®导管引入肺动脉,调节到药物喷洒模式,20万IU尿激酶均匀的喷洒到血栓内部。等待15min后,启动抽栓模式来回进行血栓抽吸,每次启动时间小于10S,2-3个来回后经导管造影观察血栓清除情况,术中观察患者症状改善,患者症状改善后即可停止抽栓。术后根据患者的病情严重程度转回ICU继续抗凝治疗。

 

观察指标

  手术前后测定肺动脉压力,术后1周测定血气分析观察氧分压,术后观察休克指数的变化,使用Miller指数评价血栓栓塞的严重程度;将术后的数据与患者基线水平进行对比,血管造影结果显示流变血栓清除术能够带来显著获益。


结果

  1 患者的一般情况,风险因素,临床指标等情况见表格1;从表格中可以看到所有的患者都有发生肺栓塞的风险因素,大部分患者伴有溶栓禁忌不能有效的溶栓治疗,并且患者出现不同程度的右心功能复合加重(右心室和左心室比例超过1)

 

  2:APE术后结果:平均PAP显著降低,对于大面积肺栓塞患者PAP从35.5±7.6下降至21.7±4.943 mm Hg(P<0.0001),对于亚大面积患者PAP从21.3±5.7下降至11.2±3.5 mm Hg(Figure 3)。休克指数:显著降低,对于大面积PE患者,从1.75±0.177下降至0.878±0.088(P<0.005)。21名患者中,19名患者循环恢复(收缩压恢复正常,休克指数<1);

 

  3:APE患者手术成功率:技术/手术成功率达到100%,8例(38.1%)出现一过性心动过缓,1例(4.7%)出现一过性心脏停搏,3例(14.3%)出现咯血,2例(9.5%)肾功能损伤。其余方面,1名患者在院内死亡,2名患者出现大血肿需要输血,2名患者术后肾功能恶化。其余患者安全出院。

 

  队列平均随访时间10.5±6.8个月(中位数11个月,3~12月)。所有患者在长期随访过程中都存活,但有2名患者死于肿瘤,分别发生在出院后大约3个月和7个月。一名患者在随访过程中APE复发。据估计无不良反应和无死亡率上,30天内分别为100%和100%,90天分别为95.2%和95.2%,1年分别为95.2%和90.5%。

 

  Figure1 手术前后Miller指数,平均肺动脉压、休克指数的变化,两组比较有统计学意义(P<0.05);随访患者显示次大面积肺栓经PMT治疗后具有长期的临床益处;


总结

  对于大面积和次大面积APE患者,绝大多数使用AngioJet系统进行手术是安全有效的。使用AngioJet流变血栓切除术(ART)系统手术模式,能避免并发症和改善患者临床预后。但是,本研究中没有对照组,未来还需要大规模随机临床研究,与现有临床治疗对比,明确评价流变血栓清除术对这类患者的利弊。

 

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作者简介
翟水亭
单位:阜外华中心血管病医院
简介:  河南省人民医院血管外科主任,主任医师。中华医学会外科学分会血管外科学组委员;中国医师协会血管外科
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