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重视旁路手术治疗终末期下肢动脉粥样硬化闭塞
作者:刘凤恩[1] 肖骏琦[1] 
单位:赣南医学院第一附属医院[1]  
文章号:W138790  
2019/9/21 7:26:47    
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  重症下肢缺血(critical limb ischemia, CLI)严重威胁人类健康,是导致患者致残的主要原因之一。尽管目前针对下肢缺血的治疗方法很多,但都难以取得非常理想的结果,CLI 的 1 年截肢率高达30%,死亡率可以达到 25%,仍然是严重困扰临床医生和难以解决的临床实际问题。为什么 CLI 治疗方法很多,却难以得到理想的治疗结果?这主要与疾病本身的特点有关,也与当今医学发展的局限性有关。

  重症下肢缺血(critical limb ischemia, CLI)严重威胁人类健康,是导致患者致残的主要原因之一。尽管目前针对下肢缺血的治疗方法很多,但都难以取得非常理想的结果,CLI 的 1 年截肢率高达30%,死亡率可以达到 25%,仍然是严重困扰临床医生和难以解决的临床实际问题。为什么 CLI 治疗方法很多,却难以得到理想的治疗结果?这主要与疾病本身的特点有关,也与当今医学发展的局限性有关。慢性下肢动脉硬化闭塞性病变外科治疗方法的选择,一直是一个有争议的话题:究竟是首选旁路手术还是腔内治疗?近年来,随着一些血管腔内治疗材料、器材的进步和腔内治疗技术的提高,很多闭塞性病变的腔内治疗都取得了满意的临床治疗效果。在一些多中心的临床研究中发现,许多慢性闭塞病变(TASC D 级病变)的腔内治疗都取得了很好的成功和治疗效果。

 

  应当看到腔内治疗的进步,已经使得治疗指征明显放宽,从 TASC Ⅰ到 TASC Ⅱ的进步就足以说明腔内治疗这一微创治疗技术的进步。通常认为仅适合旁路手术的病例也可以采用腔内治疗,因此对于旁路手术存在的意义大家提出了各自看法:旁路手术用来干预什么状态的下肢动脉粥样硬化性闭塞症?有人提出终末期下肢动脉粥样硬化闭塞—经过反复多次腔内治疗的重症下肢缺血,症状无缓解或者持续加重,濒临截肢的下肢动脉粥样硬化闭塞。对于这一部分患者仍有强烈的保肢愿望,患者具有一定的承受度,积极的旁路血管重建是我们应当采取的治疗策略。

 

  选取2017年1月至2017年12月我院接诊的7例运用自体大隐静脉/人工血管旁路手术治疗终末期下肢动脉闭塞症患者。7例患者中男性6例,女1例;年龄67-87岁,平均年龄为(74.29±6.13)岁;病程为7个月-3年,平均病程为(1.57±0.42)年;7例患者均有静息痛和组织溃疡、坏死。术前全组测得踝肱指数(ABI)0-0.4,平均为0.15±0.11。在旁路手术前均采用了至少两次的腔内治疗手术,均植入支架。所有患者术前均行下肢动脉计算机体层摄影血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)以明确动脉狭窄或闭塞的程度以及流出道的情况。造影结果显示,本组病例均有下肢远端动脉(胫前、胫后、腓动脉)的节段性狭窄或闭塞,其中合并股、腘动脉狭窄或闭塞,闭塞程度均属于TASC D级(图1)。下列情况属旁路手术禁忌:彩色超声及血管造影均未显示流出道。远端吻合口部位的确定还需结合术中探查的结果。可作为远端流出道的标准是:1、可顺利注入肝素生理盐水或造影剂;2、动脉直径至少应为2mm以上。5例采用倒置的大隐静脉,2例采用人工血管。术中常规行全身肝素化,吻合完毕后行术中造影以证实吻合口是否通畅(图2)。

 

图1

 

图2:A 自体大隐静脉;B 股总动脉;C 胫后动脉显露;D 胫后动脉与移植血管端侧吻合 E 血管吻合完成;F 缝合切口放置引流。

 

  围手术期无患者死亡。术后旁路闭塞1例,发生于术后第10月,经药涂球囊治疗后未发生肢体进一步坏死。切口感染1例,经保守治疗缓解,但未发生血管移植物感染。7例旁路均通畅,临床表现为移植物搏动有力,肢体静息痛消失,皮肤温度、颜色较术前改善,溃疡趋于愈合。踝肱指数由术前0.15±0.11升为术后0.92±0.26,两者之间差异有显著性意义(P<0.01)。

 

  目前的医学现状是,无论是腔内治疗还是旁路手术治疗,远期通畅率都会受到患者动脉硬化性疾病的发展、伴随疾病的影响、自身条件的限制、吻合口内膜增生性狭窄以及血液流变学等多因素影响,血管的通畅率不可能保持长期通畅,总会有平均20%-30%的再狭窄和闭塞的几率,这是不可抗拒的事实,但是救肢率往往高于通畅率。对于那些终末期下肢动脉闭塞症患者,对肢体挽救的意义要远远大于通畅率,积极旁路手术治疗可以实现90%甚至更高的救肢率,实现救肢也就达到了我们治疗的目的,在旁路血管再狭窄或闭塞的过程中侧支循环逐渐的建立和代偿,有利于保肢和改善患者生活质量,严格的随访是旁路血管闭塞的关键,术后2年内应至少每3-6个月了解患者的症状、体征变化,监测踝肱指数,每半年进行血管彩超检查,每年进行 CT 血管造影检查,及时发现问题,尽早通过腔内技术处理再狭窄病变。总之,旁路手术作为一种治疗方案本身并无对错之分,也没有好坏的差别,关键点在于病例的选择及治疗指征的把握。当然操作技术与技巧也是旁路手术的关键,但这需要实践来提升。

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作者简介
刘凤恩
单位:赣南医学院第一附属医院
简介:刘凤恩,现任江西省赣南医学院第一附属医院血管外科主任,省血管外科学组常委,主持省级科研课题3项,发表
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