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临床医师的实践与科研思路
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W034765  
2010/3/21 17:22:01    
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克服了设备简陋的困难,做了一些由临床走向科研的工作。在治疗疑难危重病人的实践过程中,产生灵感,启迪和思路,经历了艰辛的历程,所做的也仅仅是“创意产业”中的前半部分,即创意。随笔写来,只是抛砖引玉,以资今日高科技条件下的医学领域中的有志之士的借鉴与参考。回忆总结45年行医生涯,我的体会归纳为:“实践临床树创意,循证科研立产业;激流勇进展宏图,举荐英贤为人梯。”

     行医简历:1956-1961年就读于上海医科大学医疗系;1961年8月~1986年4月任北京协和医院外科住院医师至副教授;1986年4月~1992年月3任北京安贞医院血管外科主任;1992年~2000年任北京邮电总医院血管研究所主任;2000年11月~2003年12月任浙江大学医学院第一医院东方血管外科研究所所长;2004年1月起任首都医科大学血管外科研究所所长、首都医科大学宣武医院胸心血管外科主任;2006年4月起兼任二炮总医院胃食管反流病中心主任。 365医学网 转载请注明
     医学院校兼职:1987年以来先后担任美国Duke大学、北卡罗来纳大学、霍浦金斯大学、弗吉尼亚大学、耶鲁大学客座教授,英国圣马里医学院客座教授,印度克米那都医科大学客座教授、Caminadu大学、Demeed大学客座教授,中国医科大学、湖南医科大学、浙江医科大学、首都医科大学博士导师。365医学网 转载请注明
    学术团体兼职:国际布加综合征学会主席(1988年和2002年),国际脉管联盟会员(1989年),国际脉管学院科学理事会会员(1991年),国际腔内血管外科学会会员(1991年),国际先天血管病学学会会员(1993年),亚洲血管学会主席(1996~1998年),国际血管联盟理事、副主席、顾问(1995~2002年),国际血管联盟亚洲分会秘书长(1995~1998年),纽约科学院院士(1998年),美国血管外科学会杰出会员(1999年)。中华医学会血管外科学组主任委员(1992~2004年),国际脉管杂志副主编及亚洲地区主编(1996年),血管外科杂志主编(1996年),临床误诊误治杂志顾问(2006年)等。365医学网 转载请注明
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    创意产业(establishing industry)具有创造财富的潜能,它将成为今后世界经济增长的主要动力,而创意最需要的就是点子。看来,由点子产生思路,由思路得到创意,由创意引发实践并升华为科技,从而有所发现和突破。本文从一名临床医师的角度,回顾在医学大家曾宪九教授的指引下,在老协和传统的熏陶下,在临床工作中为解除疑难危重急症患者的疾苦而不断构思、创意、研究和实践的过程,希望对年轻医师有所启迪。365医学网 转载请注明
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1  师从恩师曾宪九教授365医学网 转载请注明
  1961年,医科大学毕业后,由国家统一分配我到北京协和医院外科工作,没想到科主任是我国外科学界泰斗级人物、我国现代基本外科学的重要奠基人之一曾宪九教授。20世纪50年代,曾宪九教授就已在国内首先完成了脾-肾静脉吻合术,以异体主动脉为移植同种异体血管施行腹主动脉瘤切除术、以重水研究了人体体液及其平衡,发现和解决了肠侧侧吻合术后盲袢综合征,并对胰岛细胞等内分泌肿瘤的诊治提出了独到见解。通过对病人细致的观察与周密的研究分析,他还对经典Roux-en-Y手术后出现的反流问题提出了独到的看法,实施了十分合理的改进措施,并在临床实践中得到了验证。365医学网 转载请注明
  曾宪九教授每周查房一次,每当他老人家查房时,人们哪能放弃这个难得的机会,不仅本科医生踊跃参加,不少外院医生也纷纷赶来,认真聆听他老人家的教导。所有这一切,都让我这刚进入协和医院的年轻人肃然起敬。365医学网 转载请注明
  有幸的是,作为医学大家曾宪九教授的学生,能从恩师的一言一行中学到他老人家优秀的医德、科学的思路、巧妙的医术和十分严谨的治学态度。他写文章时,常一式几份地让几位可靠的下级医生提出意见,最后由他老人家综合定稿。曾宪九教授以他的真知灼见、丰富的临床和科研经验、娴熟的英文水平,对我所写的文章,无论是中文还是英文文章,都进行逐字逐句的修改和增补,如individualized和tailor to,不仅是英文本身的意义,尤其是其中的内涵和科学思路,牢记和应用至今,使我获益匪浅。在手术台上,曾宪九教授同样对我进行了手把手的指导,并定位我做血管外科专业,还特别推荐我到美国深造。恩师的谆谆教诲与精心培养,使我永生受益。

2  在普外科领域的实践
  协和有三宝,教授、图书馆和病案室。当时在协和医院外科所见者,多为疑难杂症病例,来自全国各地,棘手非常。我到协和医院不久,见到一例营养不良的病人手术后发生腹部切口裂开,当时震惊了:“dehiscence”一词终于来到了。病人需再被麻醉和手术,肠管纳入腹腔,还需用钢丝做腹壁全层缝合。确实是该明确缝合材料和相应技术的来龙去脉了,我认认真真地在图书馆里花了许多时间,最后在曾宪九教授的指导下,终于搞清缝线这个外科学的最基本问题[1,2]
  胰十二指肠切除即Whipple手术,至今仍是普外科最大的手术,当时只有协和医院和很少几家医院能实施这个手术。而手术后因胰瘘所致的腹腔感染率很高,病人每天要忍受十分痛苦的大型换药,医生为此也要付出巨大的精力。为何术后频频发生如此严重的并发症呢?我在图书馆和病案室收集了当时Whipple术中胰管的4种处理方法[3],感到均欠满意,最后琢磨和提出了将塑料管直接插入胰管后经30cm肠道后引出腹腔的方法,成功地让病人于术后11天痊愈出院,当时是笔者当外科医生第7年。
  当时系新中国成立后不久,体内有弹片异物者为数不少,常给病人带来极大痛苦,手术中数小时不能取出异物的现象时有发生。由此笔者想到射击中的“三点一线”法,以此法在透视下将异物瞄准,从而琢磨出了异物摘出器,曾用其在20分钟内为病人取出10余枚体内异物,该报道发表在某期刊的创刊号上[4]
  文化大革命开始不久,响应毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召,我和一些年轻医师主动报名到大西北扎根。临行前,我们在协和医院的“贫下中农病房”接受了锻炼。笔者作为外科的主力,依靠众人的智慧,用12小时为一位农村妇女成功切除了包括部分肝脏、胰头在内的巨大腹膜后肿物。紧接着对一位巨大甲状腺恶性肿瘤病人进行治疗,手术虽困难,但完成得比较顺利。可是术后3天,病人颈部切口流出稀薄脓液,在深部居然看到了食管瘘。经全院会诊,无计可施,看来病人必死无疑(1967年的水平)。笔者在冥思苦想后,灵感突现:用当时行锁骨下静脉插管的塑料管的一端绷上一片橡皮薄膜,后端连接针头和注射器,在吸瘪状态下将导管头端插入食管瘘,充起球囊,略施持续牵引,有效地解决了来自食管的渗漏,再加胃造瘘法解决了营养问题,病人的食管瘘和颈部感染伤口终于在1个月愈合。此球囊导管继而应用于肠瘘、十二指肠残端瘘与膀胱瘘的治疗,相继获得成功。后又在血管外科的栓子和血栓切除术中应用推广[5,6],与国外商品化的专用取栓导管出现的时间相比,也仅有两年之差。
  一位18岁男性病人,发育状况仅如10岁,穿着开裆裤,阴囊持续滴漏乳糜液,出生即如此。来协和医院就诊时正值严冬,病人无比痛苦。在急症观察室,笔者研究了阴囊乳糜瘘的成因,以手术进行治疗,并纠正了术后严重的碱中毒,病人痊愈,2年后生长发育如正常成人,该病例的治疗体会也在某期刊首卷发表[7]
  先天性胆总管囊肿历来的治疗方法是张氏的囊肿胆总管吻合术和恩师曾宪九教授的囊肿与空肠间的Roux-en-Y吻合术。但当笔者遇到1例经6次手术治疗后竟在尸检中发现病人死于囊肿癌变时,心灵深受触动,萌生了囊肿应该切除之念,最终在国内首次提出并率先完成了先天性胆总管囊肿的切除和Roux-en-Y重建治疗先天性胆总管囊肿的方法[8~10],目前此法仍是治疗该病的标准术式。
  为了提高胃癌的治疗效果,必须对手术切除与疗效等进行多因素的分析。笔者在恩师曾宪九教授的指导下,对1250例胃癌的治疗,用近3年时间成功随访了77%的患者并进行多因素分析与25年生存曲线的临床研究,可视为国人研究胃癌的基础性参考[11]365医学网 转载请注明
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3  在血管外科领域的实践
  曾宪九教授在20世纪50年代即应用了以异体主动脉移植治疗腹主动脉瘤,十分先进。其提倡的方法为瘤体切除和重建血管,当时此手术所需的时间较长,出血和并发症较多。学生则引用并改进和引入了瘤内重建法,以简化手术,提高安全性[12,13]
  颈动脉外科手术是当时在协和医院感到最棘手的问题之一,为此笔者领悟出了无低温、无转流下的颈动脉重建[14~16]。由动脉硬化引起的脑缺血,以一过性脑缺血为代表,施以颈动脉内膜切除术常可获得戏剧性的效果,笔者于1983年在国内首先实施了成功的治疗[17]
  20世纪60年代,我在急诊室工作,见到剧烈腹痛、辗转反侧、痛苦不堪的病人,反复请示上级医师,直至出现明显的腹肌紧张时,才由上级医师报告费立民教授并实施手术治疗。不幸的是,术中已见部分胃和全部小肠以及部分结肠坏死,失去了手术时机,可连原因也不得知晓。此事强烈震撼了年轻人的心灵,决心要搞清其诊断和发病机制。我在图书馆查阅了大量文献,又在病案室查阅了协和医院大量英文书写的老病历,在一份病历中见到了全部肠管变黑的照片,在综合启发下终于在国内首次揭开了缺血性肠坏死的谜团,提出“肠系膜血管供血不全(mesenteric insufficiency)”的概念,并将其分为4个类型,包括令人难以置信而确实存在的肠系膜血管无阻塞性肠梗死,还将手术的死亡率自以往的90%降为当时的11%[18,19]
  1977年,笔者应阜外医院侯幼临教授的邀请代表协和医院去会诊。到现场时,侯教授问:“你们的小吴呢?”我答:“协和医院外科没有小吴”。侯教授又问:“吴蔚然不在吗?”我答:“噢!他可是大教授,不是小吴!”侯教授又说:“把他叫来!”我说:“吴教授很忙,一时来不了,所以医院先派我来。”在尴尬中,笔者沉着冷静地作出急性肠系膜血管供血不全的诊断,并以自制的球囊导管施行了肠系膜上动脉栓子切除术,挽救了濒临坏死的小肠,使病人转危为安,完成了一次艰难的会诊。
  所有这些,与此前恩师曾宪九教授在我们见到现代血管造影设备前要我所做的工作,以及在购入机器后所做的工作明显有关[20,21]
  当年我仅在协和医院的临床病例讨论会上听张孝骞教授提到过布加综合征,在《希氏内科学》上也只查到大半页的有关叙述。可腹大如鼓、骨瘦如柴、消化道出血的病人已来到身边,应责无旁贷予以救治,方法何在?只能从创伤小而疗效也低的胸导管与颈内静脉重建吻合开始。经过动物实验和尸体解剖研究,最后确定了疗效好但风险大的大型手术治疗方案,即经右心房破膜到腔-房转流、肠-房转流、肠-腔-房转流、肠-颈转流、根治性切除、球囊导管破膜扩张和支架植入术、介入治疗加肠-腔转流术,并发展到上腔静脉综合征的研究和治疗[22~26]
  人工血管移植后,一旦发生感染,是必须切除的,但切除会导致相应肢体的缺血以致截肢。我们应用带深筋膜皮瓣转移法为此类病人带来了生机[27]
  人工血管移植后失败的重要原因是内膜增生,如何抑制增生,显然是提高其远期通畅率的关键问题。经过研究,终于证明了这个论点并提出了预防方法[28,29]
  保持人工血管通畅是血管外科的一项重要任务,血管架桥术成为其重要手段之一。为达到此目的,经常要在不同的部位做隧道,隧道器的制造实属必要[30]。为此,笔者提出了在静脉吻合时应用可吸收缝线[31]和应用钳夹法施行缝合的建议[32]
  先天性动静脉瘘为局限以至大面积的血管畸形,表现为巨肩、巨腰、巨腮、巨臀,在肢体可产生血管骨肥大综合征,医生见了也望而生畏。为此笔者领悟提出了“病灶切除,节流开源”的八字治疗原则[33,34]
  随着腔内技术的广泛开展,在股动脉和其他入径上发生医源性动脉损伤或其他并发症的机会亦日益增多[35]。我们提出了超声引导下压迫法、非手术的凝血酶注射法,值得探讨[36,37]
  在肢体缺血的治疗中,难度最大的莫过于肾动脉水平的腹主动脉阻塞性病变,但只要不断进取,解决问题似乎难度并不算大[38]。糖尿病人的严重肢体缺血有时同样有架桥手术指征,笔者在国内首先提出并成功治疗[39]
  有的病人腹腔出血,来到医院时已不可救治。内脏动脉瘤的破裂是其重要原因之一,笔者撰文提出应予高度警惕[40]
  人工血管静脉移植的远期通畅率很低,而治疗腔静脉、肝静脉阻塞又常必须用人工血管实施架桥术。在人工血管内置以内皮细胞层,不失为一种提高远期通畅率的方法。自20世纪80年代初开始,我们进行了一系列基础研究,实现了内皮细胞、大网膜微血管细胞、骨髓细胞和干细胞种植后的人工血管快速(5~10天)内皮化,抑制人工血管新内膜的增生[41~47],现已发展到以干细胞移植治疗重症下肢缺血和坏死[48,49]。外周静脉病变治疗相对较易,笔者并未做过深入研究,但发现绝大多数慢性下肢深静脉血栓形成病人的股深静脉仍通畅,该处女地的发现为大隐静脉耻上转流术提供了有效之径[50]
  手术尤其是治疗大血管病变的大型手术,涉及开胸、开腹、深低温和停循环,手术死亡率及卒中、偏瘫、截瘫等并发症发生率高。1977年笔者已有构思,写下其入径和基本方法,并于1991年在国内最早开始研究了腔内扩张和支架植入技术,也同样最早地应用于临床并取得成功。尤其是大动脉带膜支架,目前已在全国得到广泛应用[51~56]
  年轻女性易发生大动脉炎,可有视力障碍、频繁晕厥等严重脑缺血表现,这些病人常卧床不起。20世纪80年代初期影像技术差,在一位病人的影像片上见颈部4根大血管均阻塞,往后则看不清,我预测到远端血管仍有通畅的可能,做在下颌下切口探查,见颈内动脉仍然通畅,立即施行升主动脉-颈内动脉架桥术。首例手术的成功后,进一步发现了95%的病人尽管颈部4根动脉阻塞,颈内动脉仍通畅,为大动脉炎颈部动脉阻塞病变患者带来了生机[57~61]365医学网 转载请注明
 
4  致力于胃食管反流病的诊治
  当笔者因发生与进食和睡眠有关的呼吸困难,被迫5次急诊住院,均被诊为支气管哮喘急性发作,而自己既不同意但又不知道正确诊断时,终于琢磨出了病因乃由胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)引起的致命性呼吸困难。在裘法祖院士的全力关注和支持下,我在美国施行了腹腔镜下胃底折叠术,得到立竿见影的疗效。从而深切感悟,必须将“胃食管反流病常表现为哮喘等消化道外症状,治疗胃食管反流病为治病之本”这一概念加以积极推广,以救治众多处于水深火热之中的病人。为此,引入了Stretta射频治疗仪,促成了二炮总医院胃食管反流病中心的建立[62~68]
  半年多来,通过进行义诊、报告、宣讲等形式广为传播这一概念,GERD中心已为137位患严重胃食管反流病的患者迅速解除了疾苦。其中严重“哮喘”达10~40年者6例;冠心病者3例(1例已植入冠状动脉支架3枚却无效);1例“自发性气胸”患者,居然也由我们证明他的危机是由胃食管反流病所引起,除了治疗由该病引起的气胸外,同时以胃镜下的射频治疗从GERD入手,使患者很快恢复了正常的生活和工作[68]
  以上是自20世纪60年代开始,在我的恩师、医学大家曾宪九教授指导下,在老协和传统的影响下,克服了设备简陋的困难,做了一些由临床走向科研的工作。在治疗疑难危重病人的实践过程中,产生灵感,启迪和思路,经历了艰辛的历程,所做的也仅仅是“创意产业”中的前半部分,即创意。随笔写来,只是抛砖引玉,以资今日高科技条件下的医学领域中的有志之士的借鉴与参考。回忆总结45年行医生涯,我的体会归纳为:“实践临床树创意,循证科研立产业;激流勇进展宏图,举荐英贤为人梯。”
 
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