您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

颈动脉窦综合征和血管迷走性晕厥及其心脏起搏治疗
作者:杨天和[1] 杨永曜[1] 
单位:贵州省人民医院[1]  
文章号:W040784  
2010/9/26 8:41:59    
文字大小:

目前心脏起搏治疗除用于心脏性晕厥(如病态窦房结综合征、房室传导阻滞)外,已拓展出了很多新适应症,1998年ACC/AHA、2002年ACC/AHA/NASPE及2008年ACC/AHA/HRS指南均将神经介导性晕厥(neurally mediated syncope)这类临床常见疾患作为心脏起搏器适应证[1, 2]。

关键词:神经心源性晕厥    中风病    多普勒超声

目前心脏起搏治疗除用于心脏性晕厥(如病态窦房结综合征、房室传导阻滞)外,已拓展出了很多新适应症,1998ACC/AHA2002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRS指南均将神经介导性晕厥(neurally mediated syncope)这类临床常见疾患作为心脏起搏器适应证[1, 2]。神经介导性晕厥又称为神经心源性晕厥(neurocardiogenic syncope),包括几种类型,如无症状的颈动脉窦高敏症(carotid sinus hypersensitivity, CSH)、颈动脉窦综合征(carotid sinus syndromeCSS)、血管迷走性晕厥(vasovagal syncope)等,2008ACC/AHA/HRS指南中提出了部分颈动脉窦高敏症和血管迷走性晕厥的永久起搏治疗建议(表1[2]。颈动脉窦综合征(及颈动脉窦高敏症)与血管迷走性晕厥,是神经介导性晕厥中病情及机制相近的两种形式,均可分为以下三种类型[3-5]:①心脏抑制型,以心率明显减慢或停搏为主;②血管抑制型,以血压下降为主;③混合型,既有血压下降,同时伴有明显心率减慢。但各自又有很多不同的特征,不可混淆[6-8]。本文旨在对上述两种临床常见晕厥及其起搏治疗作一概述。

1  2008ACC/AHA/HRS指南关于颈动脉窦高敏症和血管迷走性晕厥的永久起搏治疗建议

Ⅰ类(绝对适应症,获益>>>风险)

1.因颈动脉窦自发刺激导致的反复晕厥,以及在未用任何可能抑制窦房结或房室传导的情况下,极轻微的颈动脉按压即可导致心室停搏达3s以上。(证据水平:C

a(相对适应症,获益>>风险)

1.反复发作的晕厥,虽然没有明确的诱发因素,但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反应(心室停搏达3s以上)。(证据水平 C

b(相对禁忌症,获益≥风险)

1..症状明显的神经心源性晕厥与已记录到的、自发的或倾斜试验诱发的心动过缓相关。(证据水平:B

Ⅲ类(绝对禁忌症,风险≥获益)

1.颈动脉窦刺激引起过度的心脏抑制反应,但症状不明显或仅有迷走神经刺激症状(如头昏、眼花);(证据水平:C

2.场景性血管迷走性晕厥,回避场景刺激晕厥不再发生。(证据水平:C

1. 颈动脉窦综合征

颈动脉窦综合征常常被疑为老年人晕厥的原因,以61-74岁年龄段多见,同时无心电生理异常及病态窦房结综合征等房性心律失常,此为区别血管迷走性晕厥重要特征[3, 6, 8, 9]。由于临床处理往往困难,故弄懂相关的病理生理机制颇为关键[3, 6, 8]。颈动脉窦反射对血压中枢性调节起决定性作用,压力刺激激活了颈动脉窦壁内的压力感受器,反射性迷走神经兴奋引起心律减慢及血压下降。虽然这一反射是生理性的,但一些人反应过强,甚而转为病理性[6]。颈动脉综合征是颈动脉高敏引起的晕厥,而颈动脉高敏症正是正常颈动脉窦反射一种反应过强或夸大,从而出现心脏抑制或(和)血管抑制反应,表现为晕厥前兆、晕厥或近似晕厥[6]

部分患者可有颈部转动、修面部胡须、衣领压迫、机械压迫、局部炎症、外伤、肿物等刺激颈动脉窦而触发晕厥的典型病史[10]。但单凭病史常可导误诊,且多数情况下无明确的诱因可查。为明确诊断,主要的辅助检查有颈动脉窦按压(carotid sinus massage)试验(图1)、直立倾斜试验( head-up tilt-table test)(图2和植入式循环心电记录仪。但颈动脉窦按压试验不仅有不可替代的诊断价值,而且对治疗及预后有重要的指导价值[11]。根据对颈动脉窦按压试验结果(图3),欧洲心脏病协会对颈动脉窦高敏症如下:5-10s颈动脉窦按压即出现过渡异常反应,心脏停搏>3s,血压下降>50mmHg;若5-10s颈动脉窦按压出现晕厥或近乎晕厥也必然颈动窦按压试验阳性。根据对颈动脉窦按压试验的反应进一步区分其临床类型:①心脏抑制型;②血管抑制型;③混合型。若为血管抑制型,则反复晕厥发作频率高,且不是起搏治疗的适应证,预后差[6]。如果颈动脉窦按压试验阴性,可能是倾斜试验的指征,以明确是否为血管迷走性晕厥[5, 12]

1颈动脉窦按压试验         2直立倾斜试验            3 试验时记录的ECG及血压

对颈动脉窦按压试验目前缺乏统一的按压技术,这不仅对临床诊断不利,也妨碍了颈动脉窦综合征的研究,目前趋向的推荐技术标准如下[6]:①试验禁忌症:一过性脑缺血病史(TIA)或3个月前有中风病史,颈动脉杂音,多普勒超声发现明显的颈动脉杂音;②试验时应采取仰卧位,如果试验阴性,还需采取直立体位重复按压试验,倾斜床60º-70º立位可增加颈动脉窦高敏症阳性诊断率31%,且不增加假阳性率;③试验时须心电图及有创或无创连续血压监测,以了解减压反射情况,必要时可注射阿托品(0.02mg/kg)或临时心脏起搏,以防治严重心动过缓及停搏;④按压时间控制在5~10s;⑤如果一侧颈动脉窦按压试验阴性,应该在另一侧重复颈动脉窦按压试验,因为近71%患者仅表现一侧颈动脉窦按压试验阳性。

颈动脉窦性晕厥通常70%的机制是心脏窦房结和房室结受到双重抑制,导致窦性停搏和房性传导阻滞、出现或不出现低血压[8]。针对这种机制可用阿托品等抗胆碱药以减轻心脏抑制,给予β阻滞剂和5-羟色胺重吸收抑制剂以减轻颈动脉窦反射的中枢和周围通路。但上述药物长期应用副反应一般较多[6]2002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRS指南中以将此种机制的晕厥作为心脏起搏治疗的适应证。目前起搏治疗模式有单腔起搏(VVI),但更趋向于双腔起搏(DDDDVI)。具有滞后功能DDD-rate-RDR)起搏器其频率骤降反应(rate- response, 其特点是:当心率明显下降时,起搏器以较快的频率双腔起搏,且起搏一特定时间后,频率逐渐降之低限频率。这种模式心脏起搏是针对心脏抑制机制参与的颈动脉窦综合征重点推荐的治疗方式[6]

需要指出的是,心脏起搏治疗仅适合心脏抑制型和混合型颈动脉窦综合征。而血管抑制型则不适合心脏起搏治疗,可用药物治疗,如麻黄碱、麦角胺及氟氢可的松等,也可穿弹力袜、高盐饮食等。

2. 血管迷走性晕厥

血管迷走性晕厥是最常见的晕厥类型,多见于年轻患者,常无器质性心脏病,晕厥发生前往往有应激的情形病史,表现为自主神经系统的高敏反应(过度应激)[13]。这些应激因素主要为痛苦刺激、看见血、脓等感官不良刺激、情绪激动、恐惧、高温、通气过度、站立过久以及清醒状态下行外科手术等。这些因素触发了强烈地心理应激,导致交感神经张力消退而迷走神经张力过强,进而心跳缓慢和低血压,最终晕厥[8]

症状典型的患者表现为前驱症状(眩晕、头昏、恶心、出汗、全身热流感、管状视或视力模糊)和发作后遗症(虚弱、头晕、恶心、出汗)[13]。对血管迷走性晕厥有诊断意义辅助检查措施有:心电图(ECG)、24小时Holter动态ECG、外植式循环心电记录仪(每月一次)、长期植入式循环心电记录仪、超声心动图、运动试验、侵入式心电生理研究,此外颈动脉窦按摩也是一种高效价的诊断措施[13]。但直立倾斜试验(图2)在血管迷走性的诊断中最为常见重要。患者固定试验床上平卧监测20-45min心电图和血压后被倾斜到头部朝上的直立体位,推荐 的直立倾斜的角度范围是60º80º。如果患者不出现症状,但有心率减慢或心动过缓超过3060min,这时试验床应降至平卧位,这时可进行异丙肾上腺素激发试验,逐渐增加异丙肾上腺素静脉滴注剂量(最大剂量4μg/min)使心率增加20-40%,随后试验床再回到60º80º,试验共重复20-30min。其他激发试验药物如硝酸甘油、滕喜隆(ehonium)或腺苷均可应用。若心率下降而血压升高提示血管迷走性晕厥[4, 13]

根据倾斜的结果,血管迷走性晕厥可分为三种类型[7]: 型:混合型,即晕厥是由于低血压和心动过缓二者共同作用的结果;型:心脏抑制型,即晕厥是单纯心动过缓的结果。其中又分为ab 型,前者指首先血压下降至80 mmHg以下,随即心率迅速降至低于40 / 分,并持续10 s 以上(或者心脏停搏3 s 以上) ;后者指首先心率骤降,其同时或随后收缩压开始下降。Ⅲ 型:血管抑制型,即晕厥是单纯血管扩张、血压降低的结果,而心率无明显变化。这种分类方法基本可以反映血管迷走性晕厥的不同特点。 

血管迷走性晕厥通常不需要特别治疗,但对于晕厥频繁发作的患者为减少危险性、提高生活质量,颇有必要采取一定的治疗及预防措施。这些措施包括向患者解释血管迷走性晕厥的发生机制、晕厥事件本质是良性的,建议患者改变生活方式(避免不良的晕厥触发因素、有症状时即刻躺下,以及增加增加盐分及水分的摄取等),使用药物(氟氢可的松、β2阻断剂、midodrine、及52羟色胺摄取阻断剂等等)、身体压力对抗练习(physical counterpressure maneuvers PCM)和心脏起搏治疗等[14]

尽管心脏起搏治疗不是血管迷走性晕厥的一线治疗,但是血管迷走性晕厥的低血压状态一般先于心动过缓发生,而且血管抑制是独立于心脏抑制的。依此理论,防止心动过缓对预防晕厥的发生应该是无效的,但事实却是:应用起搏治疗可明显改善和防止晕厥的发生。近年来,对那些混合型及心脏抑制型的血管迷走性晕厥病例,起搏治疗显示了良好的效果。起搏治疗的关键是如何及时发现晕厥的启动,以及如何进行合理的心脏起搏干预。能完成这一任务的起搏器应该具有频率滞后功能,以保证仅仅在必要时才被启动。具备频率滞后的心室起搏(VVI) 、具备RDR 的双腔起搏(DDD) 均能显著减少了晕厥的发作,但是在预防晕厥前症状方面,DDD 要明显优于VVI。新型的具备RDR 功能的起搏器就在预防血管迷走性晕厥方面显示了极大的优越性:这种起搏器可以设定当心率为某值时(top rate) ,起搏器判定为心率开始下降,下降至某一心率时(bottom rate) 进行起搏干预,可感知到到心率骤然降低,并在晕厥发生前以相对高的频率来起搏,从而提供足够的心输出量,克服血管舒张的作用[15, 16]

具体来说,血管迷走性晕厥患者治疗选择主要依赖于临床表现和前驱症状持续时间。年龄小于70岁且有明确的患者首选PCM;无或前驱症状轻微患者,但颈动脉窦按压试验和直立倾斜试验同时阳性,心脏起搏治疗则为首选。对于无或前驱症状轻微患者,颈动脉窦按压试验阴性时,治疗选择目前仍无明确循证医学证据,使用药物、PCM,亦或心脏起搏治疗等均可考虑[15]

    总之,颈动脉窦综合征(及颈动脉窦高敏症)与血管迷走性晕厥,是两种临床常见神经介导性晕厥,只有充分认识其机制,正确评估其临床状态,作出正确的治疗决策,尤其认识心脏起搏治疗其重要地位,才能为患者减少危险性(尤其严重心脏停搏导致猝死)、提高生活质量。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
    1. Gregoratos G. Indications and recommendations for pacemaker therapy. Am Fam Physician 2005,71:1563-1570. 365医学网 转载请注明
    2. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, Mark Estes NA, 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008,51:2085-2105. 365医学网 转载请注明
    3. Sheldon R, Morillo C, Krahn A. Management of vasovagal syncope: 2004. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004,2:915-923. 365医学网 转载请注明
    4. Vlahos AP, Tzoufi M, Katsouras CS, Barka T, Sionti I, Michalis LK, et al. Provocation of neurocardiogenic syncope during head-up tilt testing in children: comparison between isoproterenol and nitroglycerin. Pediatrics 2007,119:e419-425. 365医学网 转载请注明
    5. Sweeney B, Jaffer M. Treatment of neurocardiogenic syncope. Anaesthesia 2007,62:632-633; author reply 633. 365医学网 转载请注明
    6. Healey J, Connolly SJ, Morillo CA. The management of patients with carotid sinus syndrome: is pacing the answer? Clin Auton Res 2004,14 Suppl 1:80-86. 365医学网 转载请注明
    7. Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Task force on syncope, European Society of Cardiology. Part 2. Diagnostic tests and treatment: summary of recommendations. Europace 2001,3:261-268. 365医学网 转载请注明
    8. Nguyen T, Wang SW, Dave V, Kumar G, Simaga M. Syncope. In: Thach Nguyen, Dayi Hu, Shigeru Saito, Lim Yean Leng, Vijay Dave. Management of cardiovascular problems. Armonk, New York: Futura Publishing Company, Inc.; 2000:89-112. 365医学网 转载请注明
    9. Graux P, Guyomar Y, Lejeune C, Carlioz R, Durieu C, Dutoit A. Contribution of a pacemaker bradycardia detection algorithm in the study of patients with carotid sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2001,24:921-924. 365医学网 转载请注明
    10. Fachinetti P, Bellocchi S, Dorizzi A, Forgione FN. Carotid Sinus Syndrome: a review of the literature and our experience using carotid sinus denervation. J Neurosurg Sci 1998,42:189-193. 365医学网 转载请注明
    11. Saqr L, Kumar MM. Neurocardiogenic syncope in the obstetric patient. Anaesthesia 2007,62:79-84. 365医学网 转载请注明
    12. Sud S, Klein GJ, Skanes AC, Gula LJ, Yee R, Krahn AD. Implications of mechanism of bradycardia on response to pacing in patients with unexplained syncope. Europace 2007,9:312-318. 365医学网 转载请注明
    13. Sealey B, Lui K. Diagnosis and management of vasovagal syncope and dysautonomia. AACN Clin Issues 2004,15:462-477. 365医学网 转载请注明
    14. van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A, Wieling W. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: the Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol 2006,48:1652-1657. 365医学网 转载请注明
    15. Alboni P, Dinelli M, Gianfranchi L, Pacchioni F. Current treatment of recurrent vasovagal syncope: between evidence-based therapy and common sense. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2007,8:835-839. 365医学网 转载请注明
    16. Virag N, Sutton R, Vetter R, Markowitz T, Erickson M. Prediction of vasovagal syncope from heart rate and blood pressure trend and variability: experience in 1,155 patients. Heart Rhythm 2007,4:1375-1382. 365医学网 转载请注明
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
杨天和
单位:贵州省人民医院
简介: 杨天和,贵州省人民医院心内科主任医师、教授;现任中华医学会专家会员、中华医学会心血管病学分会
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035